2023年12月5日22時13分，哈密恒有能源化工科技有限公司(以下簡稱恒有能源有限公司)聚丙烯裝置發(fā)生一起受限空間亡人事故，造成1人死亡，直接經濟損失180.25萬元。伊吾縣人民政府組織對該事故進行了調查，并于2023年12月29日批復同意了事故調查報告。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規(guī)規(guī)定，成立了以伊吾縣政府黨組成員、副縣長為組長，伊吾縣應急管理局、伊吾縣紀委監(jiān)委、伊吾縣公安局、伊吾縣勞動監(jiān)察大隊、伊吾縣工業(yè)園區(qū)管委會和伊吾縣工會六家單位相關負責人為組員的伊吾工業(yè)園區(qū)哈密恒有能源化工科技有限公司“12·05”受限空間亡人事故評估組(以下簡稱“事故評估組”)，依法對事故防范和整改措施落實情況開展評估，評估結果如下：

一、評估工作過程

為認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署，充分發(fā)揮事故調查處理對加強和改進安全生產工作的促進作用，督促生產安全事故防范和整改措施有效落實，事故評估組召開評估工作會議，進一步明確了職責分工，提出了評估工作要求。依據《哈密恒有能源化工科技有限公司“12·05”受限空間亡人事故調查報告》（以下簡稱《事故調查報告》），梳理出對事故責任單位和人員及事故發(fā)生地政府、有關部門的責任追究建議及事故防范和整改措施，形成評估清單，推進評估工作落實。事故評估組采取調閱事故原始檔案、查閱相關文件資料、現場檢查和詢問等方式，深入開展了事故整改措施落實情況檢查，并抽查涉事企業(yè)員工掌握安全生產責任制、安全管理制度、操作規(guī)程情況，核實事故責任人員責任追究的落實情況。對評估過程中發(fā)現的問題，及時向哈密恒有能源化工科技有限公司反饋，并提出整改落實建議。

二、總體評估意見

事故評估組認為：事故相關單位和責任人員均已按照《事故調查報告》提出的處理建議進行了處理，事故防范和整改措施建議全部得到落實；事故發(fā)生單位在總結汲取事故教訓的基礎上，能夠舉一反三，強化了安全責任落實，加強了企業(yè)安全管理，提升了企業(yè)本質安全水平。

三、事故防范和整改措施落實情況

《事故調查報告》對以下事故責任單位和人員提出處理建議如下：

（一）事故責任落實情況

1.對事故責任單位追究落實情況

（1）哈密恒有能源化工科技有限公司，伊吾縣應急管理局對哈密恒有能源化工科技有限公司處以了600000元（大寫：陸拾萬元整）的罰款。

2.對事故責任人員追究落實情況

（1）郭金寶，哈密恒有能源化工科技有限公司總經理，伊吾縣應急管理局對郭金寶處以了167019元（大寫：拾陸萬柒仟零壹拾玖元整）罰款的行政處罰。

（2）許靖，哈密恒有能源化工科技有限公司副總經理，伊吾縣應急管理局對許靖處以了130192元（大寫：拾叁萬零壹佰玖拾貳元整）罰款的行政處罰。

（3）周樹林，哈密恒有能源化工科技有限公司設備副總。伊吾縣應急管理局對周樹林處以了17750元（大寫：貳萬柒仟柒佰伍拾元整）罰款的行政處罰。

（4）白小林，哈密恒有能源化工科技有限公司安環(huán)部部長，伊吾縣應急管理局暫停了白小林安全生產有關資質3個月并處以了16080元（大寫：貳萬陸仟零捌拾元整）罰款的行政處罰。

（5）田遼平，哈密恒有能源化工科技有限公司聚丙烯車間副主任，伊吾縣應急管理局對田遼平處以了22970元（大寫：貳萬貳仟玖佰柒拾元整）罰款的行政處罰。

（6）馬志遠，哈密恒有能源化工科技有限公司聚丙烯車間四班班長，伊吾縣應急管理局對馬志遠處以了29592元（大寫：貳萬玖仟伍佰玖拾貳元整）罰款的行政處罰。

一是哈密恒有能源化工科技有限公司免去了白小林安環(huán)部長職務，二是以上罰款已于2024年11月19日前上繳國庫。

（二）事故企業(yè)整改落實情況

1.強化安全培訓，規(guī)范作業(yè)流程。一是針對受限空間作業(yè)和盲板抽堵等特殊作業(yè)，邀請行業(yè)專家開展專項培訓，詳細講解作業(yè)流程、安全規(guī)范和注意事項，確保員工熟練掌握操作技能。截至目前，哈密恒有能源化工科技有限公司針對特殊作業(yè)的培訓組織開展了23批次，參加培訓1048余人次。二是對所有涉及特殊作業(yè)的員工進行考核，考核合格后方可上崗作業(yè)，從源頭上提高員工準入門檻，把人的風險管控關口前移。截至目前，淘汰文化水平低、安全素質差的員工6人。

2.加強安全警示教育，提高員工安全意識。一是結合12·05受限空間事故原因分析，由主要負責人組織車間人員模擬還原事故現場及過程，拍攝事故警示教育片，組織企業(yè)員工觀看事故警示教育片9次，參加213人。二是加強對現場作業(yè)的管理，對違反安全規(guī)定的員工進行扣分和處罰，并進行全場通報批評，做到一人違章，全廠警示。事故發(fā)生后至今，現場違章考核處罰197次，處罰金額10.68萬元。

3.持續(xù)開展隱患排查治理工作。建立健全重大生產安全事故隱患排查治理制度，制度落實情況納入年底績效考核標準。壓實全員安全生產責任，發(fā)揮全員在安全生產工作應有的作用。截至目前，組織各部門、各車間共開展13次專項隱患排查，排查問題隱患478條，并按照“五定原則”已全部整改完成。

4.筑牢應急救援防線，提升實戰(zhàn)處置水平。一是定期組織救援知識和技能培訓，邀請專業(yè)救援人員進行授課和實操演練，使救援人員掌握科學的救援方法和正確的防護措施，杜絕盲目施救。二是針對現場應急救援器材使用和應急救援組織人員開展了6次現場培訓及考核工作，確保事故狀態(tài)下能夠正確使用應急救援器材，減少次生事故發(fā)生。

5.培育安全文化，營造良好氛圍。一是通過在公司內部開展安全知識、安全演講等比賽活動，營造濃厚的安全氛圍，使安全文化深入人心。截至目前，開展各類安全文化活動6次，參與人數70人次，獎勵金額3600元。二是建立健全企業(yè)內部獎勵機制，鼓勵企業(yè)員工查找身邊隱患，按照隱患風險等級進行獎勵，營造人人查隱患，人人講安全的良好氛圍。同時對排查隱患較多的車間及集體按照企業(yè)獎勵機制進行獎勵。截至目前，共獎勵50次，發(fā)放獎勵金額6.095萬元。

（三）政府部門整改落實情況

1.縣應急管理局要按照相關規(guī)定加強對檢維修的監(jiān)督管理力度，進行了全覆蓋拉網式專項檢查，主要針對違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的“三違”行為開展大起底，同時加大對“三違”行為的查處力度，發(fā)現“三違”行為頂格處罰，持續(xù)保持對“三違”行為的高壓態(tài)勢，杜絕“三違”行為，防范和化解檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)事故的發(fā)生。截至目前，查出“三違”行為12起，罰款金額46萬元。

2.伊吾工業(yè)園區(qū)管委會深刻吸取事故教訓。一是聘請專業(yè)第三方安全管家，為園區(qū)安全生產工作開展指導幫扶工作，加強專業(yè)安全監(jiān)管力量。二是針對園區(qū)危險化學品生產企業(yè)、工貿企業(yè)、在建企業(yè)聯合應急管理局、市場監(jiān)督管理局、消防大隊等行業(yè)主管部門開展聯合檢查。截止日前，開展各類排查整治共計262家次，發(fā)現問題隱患1546條，一般問題已申請延期整改，企業(yè)于大修期間完成整改，園區(qū)將持續(xù)督促完成整改。三是修訂《伊吾縣工業(yè)園區(qū)化工產業(yè)集中區(qū)承包商準入、推出及黑名單管理辦法》，建立了園區(qū)承包商，將不符合要求的承包商列入園區(qū)黑名單，并向園區(qū)企業(yè)公示，截至目前，有4家承包商列入園區(qū)黑名單；

四、下一步工作建議

（一）進一步落實企業(yè)安全生產主體責任。哈密恒有能源化工科技有限公司要開展內部安全隱患大排查，確保安全生產責任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程和安全措施切實落到實處，消除事故隱患，杜絕類似事故，確保安全生產，同時針對存在的問題做到舉一反三，建立隱患整改五定表，確保問題隱患整改到位進一步完善“橫向到邊、縱向到底”安全生產責任體系，切實把安全生產責任落實到施工作業(yè)的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工，真正做到安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位。

（二）加強特殊作業(yè)安全管理。哈密恒有能源化工科技有限公司要按照《危險化學品特殊作業(yè)安全管理規(guī)范》（GB30871-2022）的規(guī)定，嚴格落實各項安全管理措施，做到風險分析不到位不作業(yè)，風險管控措施落實不到位不作業(yè)，確保作業(yè)時安全風險得到有效管控，有效防止作業(yè)過程中的人身傷害，杜絕特殊作業(yè)過程中生產安全事故的發(fā)生。

（三）加強員工安全警示培訓教育。一是按照《生產經營單位安全培訓規(guī)定》《安全生產培訓管理辦法》《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》規(guī)定加強員工《中華人民共和國安全生產法》、《新疆維吾爾自治區(qū)安全生產條例》、《危險化學品特殊作業(yè)安全管理規(guī)范》（GB30871-2022）等法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范標準的培訓教育，提高企業(yè)員工安全生產知識水平和素質，強化員工安全意識，提升管理人員的安全管理能力，打牢夯實企業(yè)安全生產基礎；二是加強警示教育，要針對此次事故認真反省，經常性組織開展此次事故的警示教育，避免好了傷疤忘了疼，從思想上提高對安全生產的重視。

（四）完善安全管理機構。一是企業(yè)安全總監(jiān)要依法履行職責，發(fā)揮安全總監(jiān)作用，在企業(yè)安全生產工作、生產經營和人事任免上提出合理意見建議；二是確保安全生產管理人員的穩(wěn)定，尤其是安全總監(jiān)人員的穩(wěn)定，避免出現安全管理人員的頻繁更換；三是配齊配強企業(yè)經營班子，實際控制人加大資金投入，要給企業(yè)配齊配強副總經理等企業(yè)生產經營班子，確保企業(yè)安全發(fā)展。

附件：1.問題清單

2.工作建議清單

3.經驗做法清單

“12·05”事故評估工作組

2025年6月20日

附件1：問題清單

1.特殊作業(yè)操作規(guī)程形同虛設。企業(yè)受限空間作業(yè)、盲板抽堵等特殊作業(yè)操作規(guī)程不落實，現場作業(yè)未按相關要求落實作業(yè)風險管控措施。一是受限空間作業(yè)操作規(guī)程不落實。事故發(fā)生時間的受限空間作業(yè)無相關作業(yè)許可，作業(yè)人員進入受限空間作業(yè)時未佩戴四合一氣體檢測儀，施救人員救援時未佩戴長管式呼吸器和四合一氣體檢測儀，受限空間氣體檢測不符合GB30871-2022的要求，反應器R502A高度7.1米，氣體分析僅在反應器頂部人孔向下1米處進行了采樣分析，未對反應器底部和中部氣體進行采樣分析，受限作業(yè)票（0000243）計劃作業(yè)時間為2023年12月5日16時10分，取樣時間為15時30分，作業(yè)時間與取樣時間間隔超過30分鐘，作業(yè)人員未簽字，作業(yè)開始時間未填寫，作業(yè)風險不全，未辨識出中毒風險，受限空間作業(yè)進出人員、工具記錄不全；二是盲板作業(yè)不規(guī)范。聚丙烯車間盲板抽堵作業(yè)票(HMHY-AQ-MC000047、HMHY-AQ-MC000048、HMHY-AQ-MC000050)無編制人，盲板票上盲板未進行編號，所在單位負責人未進行簽字。R-502A受限空間作業(yè)應加11塊盲板（20-PR-51006-R2E-P20出口、200-PG-51001-R1B放空氣出口、高壓氮氣、E-508A至R-502A、25-PR-51006-R2E-P20入口、150-PG-51001A-R1E-P20入口、50-SL-51001-R2E入口、50-SL-51002-R2E入口、50-SL-51003-R2E入口、50-RV-51006-R2E出口、高純氮入口）隔斷所有進出管線，實際只加裝3塊盲板。安環(huán)部和車間對特殊作業(yè)審核審批流于形式，特殊作業(yè)管理混亂。

2.生產現場安全管理混亂。一是設備檢維修作業(yè)無工藝交出，無R502A工藝交出方案和設備交出確認單，設備未進行工藝交出；二是現場工藝管線介質標識錯誤，R502A底部原設計為CO，經現場詢問為高純氮，現場標識仍為CO管線；三是變更管理混亂，R502A底部原設計為CO管線，后期改為高純氮，無變更相關資料。

3.安全紅線底線意識樹的不牢。一是企業(yè)主要領導對安全生產不重視，履行企業(yè)主要負責人安全生產責任不到位，導致企業(yè)落實安全生產主體責任壓力層層衰減，形成了企業(yè)員工思想上不重視安全生產工作，行動上不落實安全生產職責；二是安委會形同虛設，安委會未發(fā)揮作用，未專題研究企業(yè)存在的重大生產安全事故隱患，企業(yè)存在的多項重大生產安全事故隱患問題未組織召開安委會會議研究，導致重大事故隱患反復出現；三是上級股份公司對本企業(yè)安全生產指導監(jiān)督少，對企業(yè)安全生產狀況不清楚不了解。

4.安全管理體系混亂。一是企業(yè)安全管理制度不健全。未按照相關要求建立完善的安全管理制度，企業(yè)缺少部分安全管理制度，部分安全管理制度內容有缺失；二是安全管理制度不落實。企業(yè)實際安全管理與安全管理制度存在“兩張皮”的問題，如企業(yè)特殊作業(yè)安全管理制度、變更管理制度等各項安全管理制度未得到有效落實；三是人員安全生產培訓不到位。企業(yè)安全生產三級教育不落實，三級教育培訓時長不足，車間級與班組級教育混為一談，培訓效果評估不規(guī)范；四是安全管理機構不健全。企業(yè)長期安全管理機構不健全，安全管理負責人不穩(wěn)定，安人員更換頻繁，企業(yè)2023年至今一共更換安全總監(jiān)3人，其中2023年8月至12月期間無安全總監(jiān)，具體工作由設備副總周樹林負責。安環(huán)部副部長專業(yè)和學歷不符相關要求，安全員安全管理能力水平差，相關業(yè)務知識欠缺，對法律法規(guī)和行業(yè)領域內的規(guī)范標準不熟悉。公司總經理對生產工藝較為熟悉，但自身對企業(yè)行政管理和安全管理方面有所欠缺，在統籌企業(yè)生產和安全上能力不足。

5.安全文化缺失。一是員工安全意識淡薄。由于企業(yè)員工年齡小，化工工作經驗欠缺，對自己崗位存在的安全風險不清楚不了解，加之企業(yè)培訓不到位，導致員工安全意識淡薄，對安全生產無敬畏之心；二是企業(yè)安全文化宣傳不到位。企業(yè)安全生產文化只上墻，企業(yè)員工對企業(yè)安全文化不了解。

6.重大生產安全事故隱患問題突出。2023年至今共檢查重大生產安全事故隱患7條，部分重大生產安全事故隱患反復出現，存在整改不徹底，問題隱患整改流于表面的問題，重大生產安全事故隱患突出。

附件2：工作建議清單

一、進一步落實企業(yè)安全生產主體責任。哈密恒有能源化工科技有限公司要開展內部安全隱患大排查，確保安全生產責任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程和安全措施切實落到實處，消除事故隱患，杜絕類似事故，確保安全生產，同時針對存在的問題做到舉一反三，建立隱患整改五定表，確保問題隱患整改到位進一步完善“橫向到邊、縱向到底”安全生產責任體系，切實把安全生產責任落實到施工作業(yè)的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工，真正做到安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位。

二、加強特殊作業(yè)安全管理。哈密恒有能源化工科技有限公司要按照《危險化學品特殊作業(yè)安全管理規(guī)范》（GB30871-2022）的規(guī)定，嚴格落實各項安全管理措施，做到風險分析不到位不作業(yè)，風險管控措施落實不到位不作業(yè)，確保作業(yè)時安全風險得到有效管控，有效防止作業(yè)過程中的人身傷害，杜絕特殊作業(yè)過程中生產安全事故的發(fā)生。

三、加強員工安全警示培訓教育。一是按照《生產經營單位安全培訓規(guī)定》《安全生產培訓管理辦法》《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》規(guī)定加強員工《中華人民共和國安全生產法》、《新疆維吾爾自治區(qū)安全生產條例》、《危險化學品特殊作業(yè)安全管理規(guī)范》（GB30871-2022）等法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范標準的培訓教育，提高企業(yè)員工安全生產知識水平和素質，強化員工安全意識，提升管理人員的安全管理能力，打牢夯實企業(yè)安全生產基礎；二是加強警示教育，要針對此次事故認真反省，經常性組織開展此次事故的警示教育，避免好了傷疤忘了疼，從思想上提高對安全生產的重視。

四、完善安全管理機構。一是企業(yè)安全總監(jiān)要依法履行職責，發(fā)揮安全總監(jiān)作用，在企業(yè)安全生產工作、生產經營和人事任免上提出合理意見建議；二是確保安全生產管理人員的穩(wěn)定，尤其是安全總監(jiān)人員的穩(wěn)定，避免出現安全管理人員的頻繁更換；三是配齊配強企業(yè)經營班子，上級股份公司要給企業(yè)配備專業(yè)的安全經理人，統籌協調好企業(yè)生產和安全工作。

附件3：經驗做法清單

一、強化安全培訓，規(guī)范作業(yè)流程。一是針對受限空間作業(yè)、盲板抽堵等特殊作業(yè)，邀請行業(yè)專家開展專項培訓，詳細講解作業(yè)流程、安全規(guī)范和注意事項，確保員工熟練掌握操作技能。二是定期組織救援知識和技能培訓，邀請專業(yè)救援人員進行授課和實操演練，使救援人員掌握科學的救援方法和正確的防護措施，杜絕盲目施救。三是結合此次事故原因分析，組織車間人員模擬還原事故現場及過程，拍攝事故警示教育片，事故警示教育片作為事故警示教育宣傳片，時刻警醒我們事故就發(fā)生在我們身邊。

二、完善制度建設，強化制度執(zhí)行。一是全面修訂特殊作業(yè)操作規(guī)程，結合公司實際情況和相關法律法規(guī)要求，細化作業(yè)流程和安全標準，使操作規(guī)程更具科學性和可操作性。二是建立健全安全制度執(zhí)行監(jiān)督機制，明確各級管理人員的監(jiān)督職責，定期對制度執(zhí)行情況進行檢查和評估，對違反制度的行為進行嚴肅處理，確保制度得到有效執(zhí)行。三是在作業(yè)現場設置明顯的安全警示標識和操作規(guī)程看板，提醒員工嚴格遵守制度和規(guī)范操作。

三、加強現場管理，改善作業(yè)環(huán)境。一是明確現場安全管理職責，劃分責任區(qū)域，落實到人，確保每個作業(yè)區(qū)域都有專人負責安全管理工作。二是增加現場安全管理人員數量，加強對作業(yè)現場的日常巡查和監(jiān)督，及時發(fā)現和糾正違規(guī)行為，清理現場雜物，確保安全通道暢通。三是定期對作業(yè)現場進行安全檢查和風險評估，對發(fā)現的安全隱患進行登記建檔，制定整改措施，明確整改責任人，限期整改到位。

四、增強安全意識，嚴守安全紅線。一是組織全體員工參加安全紅線底線意識專題培訓，深入學習習近平總書記關于安全生產的重要論述，深刻汲取事故教訓，提高員工對安全生產重要性的認識。二是在公司內部開展安全文化活動，如安全知識競賽、安全演講比賽、安全征文等，營造濃厚的安全氛圍，使安全意識深入人心。三是將安全紅線底線意識納入員工績效考核評比內容，對違反安全規(guī)定的員工進行扣分和處罰，事故發(fā)生后至2024年上半年，現場違章考核處罰3萬余元，對安全工作表現突出的員工進行獎勵，員工隱患上報獎勵投入8萬余元，激勵員工自覺遵守安全規(guī)定。

五、優(yōu)化管理體系，提升管理效能。一是對公司安全管理體系進行全面梳理和優(yōu)化，明確各部門在安全管理工作中的職責和權限，建立健全溝通協調機制，確保安全管理工作的高效開展。二是引入先進的安全管理理念和方法，如風險管理、標準化管理等，完善安全管理制度和流程，提高安全管理的科學性和系統性。三是定期對安全管理體系的運行情況進行內部審核和管理評審，及時發(fā)現問題并進行改進，確保管理體系的持續(xù)有效運行。

六、培育安全文化，營造良好氛圍。一是制定企業(yè)安全文化建設規(guī)劃，明確安全文化建設的目標、任務和措施，將安全文化建設納入企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略。二是通過內部宣傳欄、微信群、公眾號等渠道，廣泛宣傳安全文化理念和安全知識，傳播安全正能量，樹立安全先進典型，引導員工積極參與安全文化建設。三是開展安全文化活動進班組、進崗位活動，鼓勵員工自主開展安全討論、安全分享等活動，形成人人講安全、事事為安全、時時想安全、處處要安全的良好氛圍。