事故經(jīng)過：

2008年11月6日10時05分，撫順石化腈綸化工廠--丙烯腈車間崗位操作工關(guān)虎發(fā)現(xiàn)該裝置合成泵房AA-1202 PH計儀表測量值不準(zhǔn)，打電話向工建四公司儀表維護(hù)人員報修，儀表維護(hù)工趙鵬宇接電話后于10時20分到現(xiàn)場查看情況。

13時13分，丙烯腈車間崗位人員陳思宏在巡檢時發(fā)現(xiàn)趙鵬宇面向下倒在合成泵房AA-1202 PH計儀表柜內(nèi)，立即報駐廠急救中心進(jìn)行搶救，對事故現(xiàn)場進(jìn)行警戒封閉，并送撫順市第三醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無效于14時30分左右死亡。

直接原因：

趙鵬宇違章操作、長時間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。

間接(管理)原因：

1、趙鵬宇違章操作。趙鵬宇接到報修電話后未通知儀表車間和丙烯腈車間有關(guān)人員，單獨一人、無人監(jiān)護(hù)、未攜帶防毒面具、未開工作票，對合成泵房AA-1202 PH計儀表進(jìn)行檢查處理，造成中毒后無人救援。 2、對合成泵房內(nèi)AA-1202 PH計儀表檢修作業(yè)危害識別不全面，沒有意識到在該區(qū)域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風(fēng)險。 3、AA-1202 PH計儀表柜未設(shè)置正壓通風(fēng)系統(tǒng)，有毒氣體聚積排不出去，存在安全隱患。

事故教訓(xùn)：

1、反違章禁令貫徹落實不到位，習(xí)慣性違章行為依然存在。對員工圖省事、走捷徑，不嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票制度等習(xí)慣性違章行為，沒有行之有效的措施來制止。 2、儀表檢修作業(yè)管理不嚴(yán)不細(xì)，制度執(zhí)行上存在漏洞。沒有嚴(yán)格執(zhí)行票證管理制度和檢維修操作規(guī)程制度，管理粗放。 3、對作業(yè)區(qū)域危險認(rèn)識不足，風(fēng)險識別不細(xì)致、不到位。尤其是在有毒、有害崗位進(jìn)行檢修作業(yè)時，危害識別不全面，對風(fēng)險的辨識、認(rèn)知能力有限。