一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2012年4月18日19時30分左右，安徽中升藥業(yè)有限公司二車間發(fā)生一起中毒事故，造成3人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟損失450余萬元。

2、事故原因

（1）直接原因

企業(yè)非法生產(chǎn)，用蒸汽對配料釜直接加熱，致使固體光氣在高溫下分解成光氣并發(fā)生泄漏，導致人員中毒死亡。

（2）間接原因

①企業(yè)安全管理存在漏洞。未依法辦理安全設施“三同時”安全許可手續(xù)，不具備從事產(chǎn)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)條件。
②企業(yè)安全教育培訓不到位。未對職工進行有效培訓，沒有如實告知從業(yè)人員作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
③企業(yè)防范救援工作不力。針對性的個體勞動防護用品和應急防護器材配置不到位。事故發(fā)生后，應急救援處置不力，該公司沒有及時采取吸氧等有效救援措施，而讓工人去打吊水輸液，從而使傷者病情加重并錯失了最佳救援時機。

（二）基本情況

1、事故有關單位情況

安徽中升藥業(yè)有限公司屬天津中升集團下屬的全資子公司，位于池州市東至縣香隅化工園區(qū)。該公司成立于2007年8月，為有限責任公司，公司占地面積86畝，注冊資本1800萬元，法定代表人為董某，企業(yè)現(xiàn)有員工118人。該公司設立了安全環(huán)保部，具體負責公司安全環(huán)保工作，配備了5名專職安全員負責日常安全監(jiān)督檢查管理工作；制定了總經(jīng)理安全生產(chǎn)責任制、安全環(huán)保部責任制等在內(nèi)的共15項安全生產(chǎn)責任制度，及安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規(guī)程；定期進行安全檢查及隱患排查治理，專職安全員每日負責公司安全檢查工作并有臺賬記錄；對新進員工進行了“三級教育”，但工作開展不夠細致，生產(chǎn)場所危險性因素沒有詳細告知員工；制定了危險化學品應急救援預案并備案；該公司一車間年產(chǎn)500噸對氨基苯胂酸生產(chǎn)工藝系統(tǒng)按規(guī)定程序于2010年3月16日取得省安全監(jiān)管局頒發(fā)的危險化學品安全生產(chǎn)許可證。2011年12月公司完成了三級安全生產(chǎn)標準化達標創(chuàng)建工作。
事故發(fā)生在二車間，原設計為年產(chǎn)10噸a-溴代對羥基苯乙酮生產(chǎn)線，設備裝置于2011年底安裝完工，由于產(chǎn)品市場原因尚未進行試生產(chǎn)。2012年3月，該公司因急于生產(chǎn)尼卡巴嗪產(chǎn)品送檢以爭取早日獲得農(nóng)業(yè)部許可批件，在未向任何部門報告、未經(jīng)安全許可，無正規(guī)設計、施工方案的情況下，自行決定對二車間a-溴代對羥基苯乙酮生產(chǎn)工藝裝置系統(tǒng)進行改造，增加了固體光氣配料釜等裝置。2012年4月8日-10日，按照公司安排，副總經(jīng)理王某組織人員進行第一次試制尼卡巴嗪。由于生產(chǎn)的產(chǎn)品質(zhì)量不能滿足要求，4月11-17日該公司再次對該生產(chǎn)工藝裝置系統(tǒng)進行改造調(diào)整。4月18日該公司在進行第二次試制尼卡巴嗪送檢樣品時發(fā)生了中毒事故。

（三）事故發(fā)生時間序列

（四）事故損失情況

事故造成3人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟損失450余萬元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

①用蒸汽對配料釜直接加熱，致使固體光氣在高溫下分解成光氣并發(fā)生泄漏；
②企業(yè)非法生產(chǎn)，且生產(chǎn)裝置、生產(chǎn)工藝存在安全隱患。

2、間接原因分析

①企業(yè)安全管理存在漏洞。未依法辦理安全設施“三同時”安全許可手續(xù)，不具備從事產(chǎn)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)條件。
②企業(yè)安全教育培訓不到位。未對職工進行有效培訓，沒有如實告知從業(yè)人員作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
③企業(yè)防范救援工作不力。針對性的個體勞動防護用品和應急防護器材配置不到位。事故發(fā)生后，應急救援處置不力，該公司沒有及時采取吸氧等有效救援措施，而讓工人去打吊水輸液，從而使傷者病情加重并錯失了最佳救援時機。

二、事故應急處置

事故發(fā)生后，副總經(jīng)理王某叫人撥打120，并帶上防毒面具進入現(xiàn)場檢查有無滯留人員。此時，何某（子）傷情較重，公司隨即安排面包車將其送往醫(yī)院，途中遇見縣醫(yī)院120救護車，120救護車將何某（子）送至安慶石化醫(yī)院。21時20分左右，安慶石化醫(yī)院對何某（子）進行搶救，約20分鐘后，何某（子）因搶救無效死亡?，F(xiàn)場其他5人感覺有不同程度不適，陸續(xù)去華爾泰公司醫(yī)務室掛吊水輸液。22時左右，慈某、吳某傷情嚴重。副總經(jīng)理王某即安排車輛將二人送往安慶石化醫(yī)院，隨后將事故情況電話報告董事長（總經(jīng)理）董某（此時董某人在北京）。23時左右，董某通過電話將事故情況向東至縣香隅化工園安監(jiān)分局報告，第二天從北京趕回。園區(qū)安監(jiān)分局局長都某接報后立即上報園區(qū)管委會主要負責人和東至縣安全監(jiān)管局，并立即趕赴現(xiàn)場查看情況。東至縣政府、市安全監(jiān)管局主要領導和分管領導接報后，立即趕赴現(xiàn)場。19日上午10時30分，慈某經(jīng)搶救無效死亡；4月28日上午8時，重傷患者吳某醫(yī)治無效死亡。

三、反思與建議

1、安徽中升藥業(yè)有限公司要認真吸取“7·12”事故教訓，嚴格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》、《危險化學品安全監(jiān)督管理辦法》、國家安全監(jiān)管總局《危險化學品建設項目安全管理規(guī)定》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章，立即拆除非法違法生產(chǎn)裝置設施，杜絕違法違規(guī)行為；要進一步健全完善安全生產(chǎn)責任制，安全管理制度和各崗位安全操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行；要強化主要負責人、安全管理人員和從業(yè)人員安全培訓教育，如實告知從業(yè)人員作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；做好勞動保護用品和應急救援設施配備并落實員工正確佩戴和使用；要制訂切實可行的整改措施方案并報市安全監(jiān)管部門組織評審后組織實施。
2、各危險化學品從業(yè)單位要嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章，認真履行危險化學品建設項目安全設施“三同時”和職業(yè)衛(wèi)生“三同時”手續(xù)。加大對員工的安全教育培訓力度，保證培訓質(zhì)量，確保員工達到崗位操作水平要求。主要負責人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須經(jīng)培訓考核合格并取得相關證書后方可上崗作業(yè)。要完善應急救援預案和現(xiàn)場處置方案并定期進行演練，提高從業(yè)人員安全責任意識和防范事故能力。要按照《危險化學品企業(yè)事故隱患排查治理實施導則》，建立隱患排查制度，安排專職人員負責隱患排查工作，發(fā)現(xiàn)隱患及時上報及時整改，有效防范類似事故發(fā)生。
3、東至縣香隅化工園管委會及東至縣有關部門要認真吸取事故教訓，嚴格落實屬地監(jiān)管責任，建立和完善企業(yè)安全生產(chǎn)承諾制度、企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營建設管理工作報告制度、園區(qū)企業(yè)違法違規(guī)行為舉報制度、隱患排查治理制度，督促企業(yè)合法合規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營。要按照《國務院安委會辦公室關于進一步加強化工園區(qū)安全管理的指導意見》，進一步加強園區(qū)管理；嚴格落實國家安全監(jiān)管總局等四部門聯(lián)合印發(fā)的《關于開展提升危險化學品領域本質(zhì)安全水平專項行動的通知》，制定工作計劃，周密部署化工園區(qū)企業(yè)安全設施設計診斷工作，提升企業(yè)本質(zhì)安全。