一、事故概況

（一）事故單位：眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠

（二）事故時間：2017年10月23日下午14：15分左右

  （三）事故地點：眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠水泥涵管制作懸輥機模具正北方處

（四）事故類型：機械傷害

（五）事故性質(zhì)：責任事故

（六）事故等級：一般事故

（七）事故傷亡情況：一人死亡

  （八）事故直接經(jīng)濟損失：80萬元人民幣

        二、基本情況

  （一）事故單位情況

眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠成立于2002年9月24日，注冊資金120萬元，個人獨資，單位地址：眉山市彭山區(qū)鳳鳴鎮(zhèn)平樂村二組，法人代表：楊文祥，主要從事制造、銷售混凝土預制構件（資質(zhì)肆級）排水涵管；經(jīng)銷建筑材料（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。統(tǒng)一社會信用代碼；91511422738312633R。

  （二）事故現(xiàn)場基本情況

事故現(xiàn)場位于眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠水泥涵管制作懸輥機模具正北方處，經(jīng)勘驗，該臺懸輥機購于2013年7月，生產(chǎn)地崇州市福麗模具廠，涵管模具加水泥涵管的重量約11噸左右，涵管模具呈爆裂狀，一端螺栓全部拉斷和拉脫，涵管模具掉落在懸輥機旋轉(zhuǎn)軸前，懸輥機門架長約2.8m，寬約15m，呈開起狀，正東面簡易墻上安設了機器電源控制開關，距地面約0.7m，西面距懸輥機3.5m，外堆放了已制作好的水泥涵管，南面為混泥土攪拌和傳輸帶等機器設備，背面距懸輥機約10m左右為起吊行車，機器門架前為水泥涵管制作收漿作業(yè)人員填砂作業(yè)場地。

  （三）死者情況

陳永亮：男、漢族、48歲，四川省眉山市彭山區(qū)鳳鳴街道辦江漁村六組人，眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠水泥涵管制作工人。

  （四）事故經(jīng)過

2017年10月23日下午14時，眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠職工陳永亮和黃志良按時上班，根據(jù)廠里要求，當天生產(chǎn)一批?1800mm的水泥涵管，當方德全操作行吊將模具吊至懸輥機旋轉(zhuǎn)軸上，和陳永亮一起安裝好后，陳永亮開起懸輥機電源控制開關起動機器，黃志良將攪拌好的混凝土通過皮帶傳輸機輸送至高速旋轉(zhuǎn)的模具內(nèi)開始制作水泥涵管，大約在14:13左右，涵管制作基本完成時，陳永亮關掉位于東面簡易墻上的機器控制電源開關，開始往仍在高速旋轉(zhuǎn)的涵管模具內(nèi)的涵管填充砂（《懸輥機操作規(guī)程》規(guī)定：1、懸輥機開機前應注意通知懸輥機附近不安全區(qū)域人員撤離；2、在喂料作業(yè)過程中，作業(yè)人員應采取正確的喂料姿勢，在元寶的安全區(qū)域進行），就在此時，高速旋轉(zhuǎn)的涵管模具在離心力的作用下拉斷、拉脫了一側(cè)的模具固定鎖緊螺栓，致使模具爆裂從旋轉(zhuǎn)軸上脫落撞擊機器門架，受強大撞擊力的機器門架又從固定柱的卡位上脫開，順時針方向快速旋轉(zhuǎn)撞在北面正在填砂作業(yè)的陳永亮腰部，致陳永亮受重傷，至此事故發(fā)生。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即電話報告了廠級領導，隨即組織了現(xiàn)場搶救，并撥打了區(qū)人民醫(yī)院120急救電話，約10分鐘左右，120急救醫(yī)生趕到并將陳永亮送往區(qū)人民醫(yī)院急救，經(jīng)全力搶救，于2017年10月23日下午17：30左右，搶救醫(yī)生宣布陳永亮搶救無效死亡，眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠立即成立了事故善后組，負責處理善后。

區(qū)安監(jiān)局接到事故報告后，立即通知了區(qū)公安局鳳鳴派出所、鳳鳴街道辦相關負責人立即趕赴現(xiàn)場，經(jīng)區(qū)公安局刑偵技術人員現(xiàn)場調(diào)查排除刑事案件后，區(qū)安監(jiān)局立即成立了眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠“10.23“一般機械傷亡事故調(diào)查組，并對現(xiàn)場進行細致的勘驗和了解，隨后展開了全面的調(diào)查，目前，該事故調(diào)查和善后工作已經(jīng)結(jié)束，死者家屬已得到妥善安撫和賠償。

        三、事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組通過對現(xiàn)場勘驗，詢問相關當事人，并調(diào)閱相關資料，經(jīng)過反復研究、分析，認為導致此次事故的原因為：

（一）直接原因：

眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠水泥涵管制作工人陳永亮違章冒險作業(yè)是此次事故發(fā)生的直接原因。水泥涵管制作工人陳永亮站在不安全區(qū)域，在懸輥機未停止旋轉(zhuǎn)的情況下，仍繼續(xù)往懸輥機內(nèi)填砂，致使涵管模具內(nèi)部壓力加大，懸輥機在高速旋轉(zhuǎn)時失去平衡，導致因涵管模具爆裂撞開門架，門架順時針旋轉(zhuǎn)后撞擊在自己的腰部受重傷不治身亡。

（二）間接原因

1.眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠安全管理不到位。眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠現(xiàn)場管理人員未及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)人員陳永亮冒險作業(yè)行為；操作規(guī)程未懸掛在作業(yè)現(xiàn)場顯著崗位上，現(xiàn)場機器電源控制開關安裝位置不符合要求，模具安裝好后，鎖緊固定螺栓未作進一步檢查確認，盲目開始作業(yè)。

2.眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠安全培訓教育不到位。未組織員工認真開展“三級安全”培訓教育工作，員工安全意識淡薄，習慣性違章作業(yè)，隱患辨識能力差，從懸輥機安裝運行以來，作業(yè)人員一直在危險區(qū)域作業(yè)。

3.眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠事故隱患排查治理不到位，未采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導致作業(yè)人員一直在危險區(qū)域作業(yè)，發(fā)生生產(chǎn)安全事故。

（三）事故性質(zhì)

這是一起作業(yè)人員違章冒險作業(yè)，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位造成的生產(chǎn)安全責任事故。

        四、 事故責任劃分及處理建議

（一）相關人員責任

陳永亮，眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠水泥涵管作業(yè)工人，安全生產(chǎn)意識淡薄，在水泥涵管制作過程中未按規(guī)程規(guī)定停機作業(yè)，站在危險區(qū)域造成事故發(fā)生，對此次事故負有直接責任，鑒于在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（二）單位責任

眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠未按規(guī)定健全本單位安全生產(chǎn)制度，未采取技術管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未按規(guī)定對作業(yè)人員進行安全培訓，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條（一）項（四）項、第三十八條第（一）項規(guī)定，對事故負重要管理責任，建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規(guī)定給予行政處罰。

        五、防范措施

事故單位、人員要認真汲取事故教訓，舉一反三，切實加強安全生產(chǎn)監(jiān)管，強化內(nèi)部管理，徹底排查隱患，防止類似事故再次發(fā)生。

（一）眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠要立即開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，排查并消除存在的生產(chǎn)安全事故隱患，健全廠內(nèi)相關安全生產(chǎn)管理制度等，切實履行好企業(yè)主體責任。

（二）眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠要認真開展好企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)培訓教育工作，提高員工安全生產(chǎn)意識，增強隱患辨識能力，加強管理人員的業(yè)務素養(yǎng)教育，注重在責任心和現(xiàn)場管理水平上的培訓教育。

（三）眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠要加強加現(xiàn)場安全管理，管理人員必須具備相應的管理能力和管理水平，對作業(yè)現(xiàn)場的違規(guī)行為要用鐵的手腕、鐵的手段、鐵的心腸嚴格管理，杜絕一切違章違規(guī)行為，避免類似事故再次發(fā)生。

（四）眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠應對廠區(qū)內(nèi)的設施設備的安全性、可靠必進行改造和升級換代，提高科技化程度水平，進一步改善作業(yè)環(huán)境和條件。

（五）眉山市彭山區(qū)鳳鳴街道辦安辦必須按照“屬地管理”原則，恪盡職守，切實做好轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)督檢查工作，消除生產(chǎn)安全事故隱患，避免生產(chǎn)安全事故發(fā)生，確保人民生命和財產(chǎn)安全。

眉山市彭山區(qū)容祥水泥制品廠“10.23“

一般機械傷亡事故調(diào)查組