重慶市某供電局一110kV變電站，發(fā)生一起運(yùn)行值班人員，在倒閘操作中，不執(zhí)行監(jiān)護(hù)，錯(cuò)誤拉開運(yùn)行中的隔離開關(guān)，帶負(fù)荷拉刀閘的惡性誤操作事故，中斷了該局連續(xù)安全運(yùn)行的記錄。
　　　事故經(jīng)過
　　　某110kV變電站當(dāng)值正班長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）接受地調(diào)操作命令，“將10kV沱六613由運(yùn)行轉(zhuǎn)停用”，并在6133刀閘把手上掛“禁止合閘，線路有人工作”標(biāo)示牌的停電操作任務(wù)。
　　　受令后，正班長(zhǎng)同副班長(zhǎng)（操作人）一起持操作票，在圖紙上進(jìn)行模擬演習(xí)后，一同到10kV開關(guān)室進(jìn)行實(shí)際操作，并拉開了沱六613開關(guān)，取下程序鎖，與持鑰匙的副班長(zhǎng)（應(yīng)正班長(zhǎng)持鑰匙）一道去室外操作沱六6133刀閘。這時(shí)恰遇該站擴(kuò)建現(xiàn)場(chǎng)施工人員正在改接站外施工電源，由于該處與運(yùn)行中的沱岔線路距離較近，監(jiān)護(hù)人便走過去打招呼：“沱岔線帶電，應(yīng)注意與周圍電氣設(shè)備的安全距離，旁邊設(shè)備帶電。”說著就走過了應(yīng)操作設(shè)備的位置。此時(shí)，正、副班長(zhǎng)把操作票放在旁邊石臺(tái)上，既未核對(duì)設(shè)備名稱、刀閘位置，又未進(jìn)行唱標(biāo)及復(fù)誦，就將6133刀閘鑰匙插入運(yùn)行中的沱毛6333刀閘位上，但打不開。操作人說：“鎖打不開，可能是鎖壞了，可用螺絲刀開鎖?！保ú僮魅嗽匆娺^檢修人員修鎖時(shí)開過）。當(dāng)值正班長(zhǎng)未置可否，操作人找來螺絲刀、開了鎖，便拉開了運(yùn)行中的6333刀閘，隨即一聲炸響，弧光短路、6333路過流保護(hù)動(dòng)作、開關(guān)跳閘，重合不成功，該事故造成6333刀閘損壞。
　　　事故原因及暴露的問題
　　　（1）值班長(zhǎng)執(zhí)行《安規(guī)》的意識(shí)極差。在整個(gè)倒閘操作中，嚴(yán)重違反了關(guān)于倒閘操作的規(guī)定，操作中未執(zhí)行唱票、復(fù)誦、監(jiān)護(hù)、核對(duì)和檢查。
　　?。?）在操作中，值班人員不問原由，擅自解除“五防功能”，違章用螺絲刀開鎖、這是發(fā)生事故的又一原因。
　　?。?）電站正處在增容擴(kuò)建施工中，現(xiàn)場(chǎng)紊亂，施工場(chǎng)地復(fù)雜，加上該站人員連續(xù)幾天上班，得不到休息、思想極度緊張、情緒不穩(wěn)，不能集中精力投入工作，以致出錯(cuò)。
　　?。?）2位當(dāng)事負(fù)責(zé)人工作年限較工長(zhǎng)，憑老經(jīng)驗(yàn)辦事，安全意識(shí)差，麻痹大意。且缺乏良好的工作作風(fēng)和責(zé)任感，思想松懈、圖省事、怕麻煩，認(rèn)為1次違章不會(huì)出事、存僥幸心理，在這種心理和思想支配下，終釀事故。
　　?。?）片面要求縮短停電操作時(shí)間，致使值班人員思想極度緊張，擔(dān)心操作時(shí)間過長(zhǎng)，遭到責(zé)難。為了圖快，就不按《安規(guī)》、《運(yùn)規(guī)》規(guī)定的倒閘操作步驟進(jìn)行，以致忙中、快中出錯(cuò)。
　　　 防止誤操作事故的措施和對(duì)策
　　?。?）加強(qiáng)對(duì)人員職業(yè)責(zé)任心的教育及技術(shù)業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)，提倡學(xué)技術(shù)，模范遵章守紀(jì)、以身作則，牢固樹立安全思想，在全局職工中開展以企業(yè)榮辱為已任的教育。
　　?。?） 組織全體運(yùn)行值班人員重新學(xué)習(xí)《安規(guī)》、《運(yùn)規(guī)》中倒閘操作規(guī)定、“五防裝置管理規(guī)定”和“變電站鑰匙管理規(guī)定”，并進(jìn)行考試，將考試成績(jī)納入考核內(nèi)容，以強(qiáng)化全員貫規(guī)的意識(shí)。
　　?。?） 組織全體運(yùn)行值班人員進(jìn)行1次“倒閘操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化演習(xí)和比賽”，其他人員觀摩學(xué)習(xí)，提高值班人員的基本操作技能。
　　　（4） 組織全體運(yùn)行人員，對(duì)該事故進(jìn)行認(rèn)真分析，查找原因，并要求每個(gè)運(yùn)行值班人員寫出自己對(duì)該事故的看法和認(rèn)識(shí)（該事故值班員錯(cuò)在什么地方，今后應(yīng)如何防止這類誤操作事故，從中吸取哪些深刻教訓(xùn)），加深對(duì)該事故的成因及其后果的印象和認(rèn)識(shí)，以防止再次發(fā)生類似的誤操作事故。
　　　（5） 組織運(yùn)行值班人員深入學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)國(guó)電公司頒發(fā)的《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》，特別要有針對(duì)性的、反復(fù)學(xué)習(xí)防止電氣誤操作事故一章的內(nèi)容。每個(gè)基層運(yùn)行班組要拿出一個(gè)如何貫徹落實(shí)該章2.1-2.4條款內(nèi)容的辦法。
　　　（6） 提高運(yùn)行值班人員的技術(shù)素質(zhì)和安全意識(shí)，采用多種方式對(duì)運(yùn)行人員進(jìn)行培訓(xùn)，每季度請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的老師講課，請(qǐng)有豐富值班經(jīng)驗(yàn)的人員向年輕人傳授技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，每半年對(duì)運(yùn)行人員進(jìn)行1次技術(shù)鑒定考試。應(yīng)大力提倡新老工人簽訂“一對(duì)一”和“一幫一”的師徒培訓(xùn)合同，以促使年輕人更快地勝任獨(dú)立運(yùn)行值班工作。
　　?。?） 大力開展反習(xí)慣性違章活動(dòng)。讓每個(gè)運(yùn)行人員都能模范遵守各種規(guī)章制度，處處貫規(guī)，嚴(yán)于律己，不但自己遵章，而且還要關(guān)心他人，共同關(guān)心安全生產(chǎn)。同時(shí)，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，各生產(chǎn)部門專責(zé)、要經(jīng)常到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)、指導(dǎo)生產(chǎn)，關(guān)心生產(chǎn)，查處違章作業(yè)，以促進(jìn)基層班組。
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