一、事故經(jīng)過：
　　2005年7月22日22時(shí)30分，溫縣永安勞務(wù)隊(duì)勞務(wù)人員李小師在河南大江化工有限公司尿素事業(yè)部碳化工段包裝崗位用手提式電動(dòng)縫包機(jī)對(duì)袋裝碳酸氫銨產(chǎn)品進(jìn)行封口時(shí)，在啟動(dòng)縫包機(jī)的瞬間，大叫一聲，全身顫抖，出現(xiàn)觸電癥狀。距李小師不足2米遠(yuǎn)的套袋工（接化肥）李巧葉聽到叫聲后，迅速將縫包機(jī)的電源插銷拔下，切斷電源。李小師隨即向右倒下，在倒地過程中頭部右側(cè)碰在墻壁上，造成局部外傷。此時(shí)在包裝樓上的崗位操作工聽到李巧葉的呼喊后及時(shí)上報(bào)至生產(chǎn)部調(diào)度室及尿素事業(yè)部值班人員。22時(shí)35分，當(dāng)班電工李天勝接調(diào)度通知后立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)李小師進(jìn)行了觸電緊急救護(hù)，包括胸外擠壓和口對(duì)口人工呼吸，與此同時(shí)縣120急救中心醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。醫(yī)務(wù)人員全力對(duì)其進(jìn)行了醫(yī)護(hù)搶救，因搶救無(wú)效， 23時(shí)左右確認(rèn)李小師死亡。
二、事故原因分析：
（一）物的不安全狀態(tài)：1、縫包機(jī)在動(dòng)力電線短路后本身帶電，由于李未按規(guī)定穿戴勞保用品，導(dǎo)致電流傳至李小師身上，漏電保護(hù)器未起到保護(hù)作用，最終導(dǎo)致這起觸電傷亡事故的發(fā)生。漏電保護(hù)器在異常情況下，未能正常分離，自動(dòng)斷開電源；2、事故發(fā)生時(shí)處在高溫潮濕季節(jié)，事發(fā)前后連續(xù)降雨，空氣相對(duì)濕度大，電器容易發(fā)生短路等問題；碳化包裝工段正處于改造期間，對(duì)原有線路和電器設(shè)施造成一定的破損，附近地面積水較多，導(dǎo)致李小師的腳下始終處在帶有水的導(dǎo)電狀態(tài)，在觸電后構(gòu)成回路，形成傷亡事故。
（二）人的不安全行為：手提式電動(dòng)縫包機(jī)電線發(fā)生短路后漏電，李小師未按規(guī)定穿戴相關(guān)部門配發(fā)的防雨鞋、安全帽等勞保用品。
（三）管理因素：有關(guān)單位對(duì)安全隱患查找和整改不得力，對(duì)勞務(wù)工安全教育不夠，管理不嚴(yán)格。相關(guān)部門管理不嚴(yán)格：尿素部對(duì)勞務(wù)工管理不嚴(yán)格，沒有將勞務(wù)工和正式員工一樣進(jìn)行管理考核，在管理上出現(xiàn)了死角，同時(shí)對(duì)于隱患整改執(zhí)行不力未按照要求進(jìn)行整改；電控部管理不到位，巡檢校驗(yàn)未按時(shí)進(jìn)行，未按規(guī)定使用36v以下的安全電壓，在用電設(shè)施附近也未設(shè)立用電安全警示標(biāo)志；安環(huán)部雖然對(duì)用電線路隱患進(jìn)行了檢查，考核，也通知了尿素事業(yè)部，但對(duì)于隱患整改的進(jìn)程和結(jié)果未進(jìn)行關(guān)注，屬于監(jiān)管不到位；人力資源處對(duì)于勞務(wù)工招收把關(guān)不嚴(yán)格，將大齡人員招收進(jìn)入勞務(wù)隊(duì)（死者現(xiàn)年50周歲），勞務(wù)隊(duì)人員更換頻繁，穩(wěn)定性極差，各級(jí)安全教育無(wú)法按照程序進(jìn)行。
四、吸取教訓(xùn)及應(yīng)采取的措施：
（一）規(guī)避物的不安全狀態(tài)應(yīng)采取的措施：1、全面檢查所有手動(dòng)式電動(dòng)工具，漏電保護(hù)器全部進(jìn)行安裝、調(diào)試，確保安全用電，對(duì)電器定期校驗(yàn)形成制度化，規(guī)范電器校驗(yàn)的時(shí)間，頻率等，制定用電管理制度；2、縫包機(jī)全部改用36v，同時(shí)對(duì)全廠電力線路進(jìn)行一次徹底檢查，對(duì)所查出的隱患限時(shí)整改。
（二）防止人的不安全行為應(yīng)采取的措施 ：在全公司范圍內(nèi)組織一次安全用電教育，由電控部針對(duì)用電常識(shí)，觸電急救等方面進(jìn)行培訓(xùn)。
（三）堵住管理漏洞應(yīng)采取的措施：加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)工的管理，從招工進(jìn)廠開始的各個(gè)環(huán)節(jié)加大管理力度，加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)工的安全意識(shí)與技能教育。