2008年1月19日，吉林石化公司化肥廠發(fā)生合成氣中毒事故，造成2人死亡。

　　（一）事故經(jīng)過

　　2008年1月19日12時12分，吉林石化公司化肥廠調(diào)度室接到合成氨車間值班長匯報(bào)，懷疑其裝置區(qū)內(nèi)低壓蒸汽管網(wǎng)中竄入了合成氣，造成個別單元生產(chǎn)不正常?；蕪S調(diào)度室立即啟動了應(yīng)急預(yù)案，先后通知廠內(nèi)各用汽單位停止使用低壓蒸汽。

　　12時30分，合成氨車間判斷裝置內(nèi)低壓蒸汽發(fā)生器E2411（該設(shè)備的位號）發(fā)生內(nèi)漏，并開始組織將該換熱器產(chǎn)生的低壓蒸汽切除、排向火炬。

　　在處理合成氨裝置生產(chǎn)波動的過程中，14時50分，廠調(diào)度室接到水汽車間報(bào)告，發(fā)現(xiàn)水汽車間兩名巡線工劉德成、林躍文在廠內(nèi)二空分區(qū)域采暖換熱站內(nèi)中毒熏倒。調(diào)度室立即安排救護(hù)隊(duì)趕往現(xiàn)場，將兩人送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

　　事故后經(jīng)調(diào)查表明，當(dāng)日午飯后11時40分左右，劉德成、林躍文兩人離開水汽車間調(diào)度室一直未歸，而當(dāng)時車間值班長并未給二人安排特定工作。期間車間值班長和班組其他成員多次打手機(jī)進(jìn)行聯(lián)系，均無人應(yīng)答。

　　14時40分左右，兩名操作工來到二空分區(qū)域采暖換熱站，站的大門處于關(guān)閉狀態(tài)，兩人進(jìn)屋后，發(fā)現(xiàn)林躍文在換熱站的一個閑置房間內(nèi)跪地身體成蜷曲狀、口中有嘔吐物。兩人立刻將其抬至室外進(jìn)行現(xiàn)場急救，而后又在另一個閑置房間內(nèi)發(fā)現(xiàn)劉德成手握手機(jī)呈側(cè)臥狀、口中有嘔吐物，也將其抬至室外進(jìn)行現(xiàn)場急救，同時向廠調(diào)度報(bào)告。

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　　1、直接原因：

　　劉德成、林躍文兩人在換熱站內(nèi)長時間吸入CO，導(dǎo)致中毒死亡。通過分析CO氣體來源及進(jìn)入二空分區(qū)域采暖換熱站內(nèi)的途徑，是這樣的過程：

　　經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)查分析認(rèn)為，1月19日12時12分，因低壓蒸汽發(fā)生器E2411內(nèi)漏，導(dǎo)致合成氣串入了全廠低壓蒸汽管網(wǎng)。