一、事故經(jīng)過

　　某年12月8日，廣西合山電廠汽機(jī)分場機(jī)修一班班長潘×簽發(fā)了3號泵房10號循環(huán)水泵更換下軸承的維修工作票，工作負(fù)責(zé)人是曾×，工作人員是覃×、張×和吳×。工作票要求將10號泵電源拉掉，掛上警告牌，放干泵內(nèi)積水。曾×等4人持工作票到3號泵房值班室后，交由運(yùn)行當(dāng)班人員執(zhí)行上述安全措施。當(dāng)班值班工梁×電話報告了班長莫×，要求班長協(xié)助工作，梁和莫先后下到3號泵房內(nèi)執(zhí)行安全措施，據(jù)兩人回憶：梁先關(guān)閉出口水門，并用加力桿手動關(guān)嚴(yán)；然后兩人一齊去操作10號泵進(jìn)水門，先由梁按電動開關(guān)關(guān)閉，再用加力桿手動關(guān)嚴(yán)，然后通知值班房內(nèi)的李×拉掉進(jìn)出水門電源。李先檢查進(jìn)水門的紅綠燈指示，見進(jìn)水門紅燈已滅，綠燈亮（紅燈滅，綠燈亮表示進(jìn)水門已處于關(guān)閉狀態(tài)），即拉開電源（事故后檢查發(fā)現(xiàn)綠燈燈泡實(shí)際上已燒壞，且綠燈有一個串聯(lián)電阻已燒壞，當(dāng)時綠燈不可能亮）。閥門關(guān)閉后，檢查發(fā)現(xiàn)泵體壓力指標(biāo)表指示0.1MPa，且放水門已損壞，其手輪已用鐵絲捆死，無法開啟放水。水泵運(yùn)行班長莫×將此情況告訴了曾×，曾表示：只是處理下軸承，不是加盤根，不放水沒有關(guān)系，可以工作。

　　12月8日～12日上午，檢修人員順利拆下假軸、水泵靠背輪和上軸承盒等，當(dāng)擰緊下軸承盒法蘭的兩個頂絲、頂下軸承時，將下軸承頂起10mm左右就頂不起了。12日下午開工前，班長得知這一情況交待曾×等人試用千斤頂從下軸承底部頂出軸承，但由于千斤頂位置不夠，這一方法也沒有成功。

　　13日上午，曾×再向班長潘×匯報了情況，潘指點(diǎn)另一方法：將連接水泵端頂蓋和下軸承底座中分面的螺栓松幾厘米后，用頂絲頂起軸承支座，只要軸承松一點(diǎn)，就可以拆出。工作人員到現(xiàn)場后，按上述方法將所有中分面螺栓松開三厘米，再用頂絲頂軸承座，軸座上四個頂絲均受力，但軸承支座沒有離開中分面，工作人員即用大錘輕輕敲打軸承支座法蘭，在敲打中軸承盒法蘭斷裂一小塊。上午回到班組后，曾將法蘭斷裂情況告訴了潘，潘說沒關(guān)系。

　　13日下午，工作人員繼續(xù)將四個頂絲帶緊，再把受力的中分面螺栓松開，頂一點(diǎn)，松一點(diǎn)，漸漸將軸承支座頂離原蓋法蘭。16時10分左右，當(dāng)曾指點(diǎn)譚繼續(xù)松開連接螺栓時，突然一聲巨響，水從泵體內(nèi)將約6t重的泵蓋同大軸、軸承支座掀起，河水涌入水泵房內(nèi)，迅速將整個泵房淹沒，正在運(yùn)行的11、12號泵自動跳閘，值班人員立即拉掉11、12號泵及其進(jìn)出口閥門電源。水淹泵房后除覃一人脫險外，曾、張、吳三人未能脫險，不幸溺水死亡。

　　二、事故原因

　?。?）3號泵房當(dāng)班運(yùn)行人員沒有按工作票上所列的安全措施將10號循環(huán)水泵進(jìn)水門正確關(guān)閉。

　?。?）檢修負(fù)責(zé)人開工前未與運(yùn)行人員共同到現(xiàn)場檢查安全措施是否正確執(zhí)行，沒有將泵內(nèi)積水放干，在未證實(shí)安全措施是否落實(shí)的情況下盲目開工。

　?。?）檢修人員在工作中違章作業(yè)，明知泵內(nèi)有0.1MPa的壓力，在未驗(yàn)證進(jìn)水門是否已關(guān)閉的情況下，將水泵中分面的螺栓全部松開，約有20t的作用力將泵蓋掀開，江水迅猛涌入泵房，水淹泵房，溺死3人，這是發(fā)生事故的直接原因。

　　三、暴露出的問題

　　（1）設(shè)備缺陷處理不及時，泵的放水門早已損壞，檢修班長親自用鐵絲捆緊手輪而不檢修，需要放水時無法操作。

　?。?）值班人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，對泵進(jìn)水門指示燈泡燒壞沒有認(rèn)真檢查，信息提供不及時，該操作沒有得到及時糾正。

　　（3）違章作業(yè)，檢修工作開始前，工作負(fù)責(zé)人、工作許可人及工作票簽發(fā)人，沒有履行熱機(jī)安全工作規(guī)程規(guī)定的安全責(zé)任。

　?。?）檢修和運(yùn)行班長沒有認(rèn)真執(zhí)行廠部制訂的班長崗位責(zé)任制。熱力機(jī)械工作票格式不符合部頒規(guī)定。

　?。?）運(yùn)行和檢修管理混亂。

　　四、防范措施

　?。?）完善水泵操作制度實(shí)施細(xì)則。

　　（2）逐步將泵房內(nèi)水泵進(jìn)口閥門暗桿改為明桿，在未改前裝閥門開度指示器。

　?。?）循環(huán)水泵進(jìn)水門增加一個放水閥門。

　?。?）吸取事故教訓(xùn)，在職工中開展安全教育。

　　（5）加強(qiáng)水泵檢修和循環(huán)水泵運(yùn)行人員培訓(xùn)，制訂具體的培訓(xùn)計劃。

　?。?）嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程規(guī)定，設(shè)備發(fā)生缺陷要及時處理，杜絕違章作業(yè)。