事故經(jīng)過(guò)：11月21日，順丁車間開脫TBC系統(tǒng)，加工碳四罐內(nèi)的丁二烯，巡檢人員發(fā)現(xiàn)DA304塔中部爆裂噴火，緊急停空氣，即刻向塔內(nèi)引入蒸汽滅火，將火撲滅。
事故原因：
1、乙烯廠對(duì)順丁脫TBC系統(tǒng)的危險(xiǎn)性未引起足夠的重視，廠調(diào)度處、技術(shù)處對(duì)清理方案、步驟沒(méi)有進(jìn)行把關(guān)協(xié)調(diào)。
2、車間在編制停工檢修方案時(shí)，對(duì)自聚物的危害性認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，停工方案也未經(jīng)有關(guān)部門審批，致使方案存在著事故隱患。
3、在停工操作中，操作人員不遵守停工方案的有關(guān)規(guī)定，隨意縮短蒸汽吹掃時(shí)間（即規(guī)定36小時(shí)，實(shí)際30小時(shí)）且沒(méi)有按方案規(guī)定進(jìn)行取樣分析和開人孔等步驟就直接通空氣冷卻，是嚴(yán)重的有章不循、違章操作，是這起事故的直接原因。
4、蒸汽吹掃后，沒(méi)有進(jìn)行氮?dú)庵脫Q，就通空氣降溫。
5、車間在缺少該系統(tǒng)設(shè)計(jì)資料，又無(wú)檢修處理經(jīng)驗(yàn)的情況下，忽視安全要求，不用FeSO4蒸煮且在空氣降溫過(guò)程中無(wú)人對(duì)DCS監(jiān)視及現(xiàn)場(chǎng)檢查。
防范措施和教訓(xùn)：
1、組織人員，修訂操作規(guī)程，對(duì)此類操作加以細(xì)化，制訂事故應(yīng)急預(yù)案，組織職工進(jìn)行學(xué)習(xí)、演練。
2、各裝置在停工搶修時(shí)，必須按規(guī)定和要求，編制安全預(yù)案，在塔器吹掃、置換過(guò)程中，必須嚴(yán)格按規(guī)程操作，防止搶時(shí)間造成事故。
3、重要作業(yè)執(zhí)行專項(xiàng)操作卡。