一、事故概述

2018年9月20日11時許，位于新北區(qū)薛家鎮(zhèn)的常州市晨光樹脂有限公司樹脂車間西間發(fā)生一起灼燙事故，造成一名外來作業(yè)人員死亡，事故直接經(jīng)濟損失175萬元。

接到事故報告后，新北區(qū)、薛家鎮(zhèn)相關領導高度重視，立即派員趕赴事故現(xiàn)場，全力組織事故善后處理工作。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定新北區(qū)人民政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、紀委監(jiān)委、總工會、公安局新北分局組成的常州市晨光樹脂有限公司“9·20” 灼燙事故調查組（具體名單附后），并邀請行業(yè)相關專家，依法開展事故調查處理工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證和分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和有關責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

二、事故單位概況

（一）常州市晨光樹脂有限公司

1.單位名稱：常州市晨光樹脂有限公司（以下簡稱“晨光樹脂公司”）

2.經(jīng)營場所：常州新北區(qū)順園路6號

3.單位類型：有限責任公司(自然人投資或控股)

4.法定代表人：黃天興

5.統(tǒng)一社會信用代碼：91320411251050395A

晨光樹脂公司成立于1991年5月11日，經(jīng)營范圍為丙烯酸磁漆、醇酸烘漆、氨基清烘漆、環(huán)氧樹脂、醇酸樹脂、氨基樹脂的制造、加工；丙烯酸樹脂、油酸、粘合劑、內墻涂料、外墻涂料、塑料工業(yè)配件的制造、加工；電容器的制造、加工和銷售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

按照省委、省政府《關于印發(fā)“兩減六治三提升”專項行動方案的通知》（蘇發(fā)〔2016〕47號）及《常州高新區(qū)（新北區(qū)）減少落后化工產(chǎn)能暨化工企業(yè)“四個一批”專項行動實施方案》（常開委辦〔2017〕37號）文件的部署要求，晨光樹脂公司被列入關閉企業(yè)名單，并于2018年6月15日正式停產(chǎn)。停產(chǎn)后，晨光樹脂公司組織員工將樹脂生產(chǎn)、儲存設施及管道內的殘渣、廢液進行排放，但未進行吹掃、洗凈、置換等確保無殘渣、廢液的步驟。

（二）江陰市西石橋成良機械廠

1.單位名稱：江陰市西石橋成良機械廠（以下簡稱“成良機械廠”）

2.經(jīng)營場所：江陰市臨港新城利港鎮(zhèn)澄路2018號

3.單位類型：個體工商戶

4.經(jīng)營者：徐成良

成良機械廠成立于2011年4月13日，經(jīng)營范圍為通用設備及零部件、鋼結構件的制造、加工；舊機械設備、金屬制品的調劑、保養(yǎng)、銷售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

三、事故概況

1.事故發(fā)生時間：2018年9月20日11時許

2.事故發(fā)生地點：晨光樹脂公司的樹脂車間西間

3.事故傷亡情況：一人死亡

4.傷亡者情況：

姓名

性別

出生年月

工作崗位

安全教育情況

傷亡程度

曹汝榮

男

1956.6

焊接與切割

口頭教育

死 亡

5.事故類別：灼燙

6.事故等級：一般事故

7.事故直接經(jīng)濟損失：175萬元

四、事故經(jīng)過和救援情況

2018年7月4日，晨光樹脂公司法定代表人黃天興聯(lián)系了成良機械廠經(jīng)營者徐成良，稱想讓他來處理廠里的一部分設備。9月14日，黃天興與徐成良以個人名義簽訂了舊設備買賣協(xié)議，拆下的所有電器、設備均歸徐成良所有，徐成良支付23萬元給黃天興作為廢舊設備回收費，所有的拆除工作均由徐成良負責，并于九月底前完成拆除。

9月15日，徐成良安排兒子徐文逸和臨時用工曹汝榮等五名工人正式進場進行拆除作業(yè)。9月20日上午，曹汝榮、徐文逸及一名工人共三人負責樹脂車間西間的拆除作業(yè)，曹汝榮獨自在二樓鋼平臺拆除分水器，另兩人負責搬運拆下的舊設備。11時許，徐文逸和另一名工人結束作業(yè)準備吃午飯，走到車間門口時突然聽到了“砰”的一聲，回頭一看，車間起火了，火苗已竄至車間頂部，曹汝榮從二樓樓梯跑下來，渾身被大面積灼燙，徐文逸見狀立馬拍打他身上的火苗，并扒掉了他的衣服。隨后，徐文逸和聞訊趕來的晨光樹脂公司工人開車將曹汝榮送往常州市第一人民醫(yī)院后又轉至常州市第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū)救治。10月6日，經(jīng)家屬同意放棄對曹汝榮的治療，并于當日20時在家中死亡。

接到事故報告后，新北區(qū)、薛家鎮(zhèn)相關領導高度重視，立即派員趕赴事故現(xiàn)場，全力組織事故善后處理工作。

五、事故原因分析

經(jīng)現(xiàn)場勘查，發(fā)生火災事故的車間為廠區(qū)內樹脂車間西間，占地面積336m2，為甲類火災危險等級，耐火等級二級，主要生產(chǎn)氨基樹脂、環(huán)氧樹脂、醇酸樹脂。二樓鋼平臺高約3米。事故現(xiàn)場的分水器是丙烯酸樹脂合成釜的附屬設備，主要用于丙烯酸樹脂合成反應過程中氣相冷凝液收集回流，事發(fā)后已掉落在一樓地面，連接的管道被全部拆除，兩根支撐架被切斷。

經(jīng)查閱資料，該分水器為圓柱形罐結構，公稱容積：0.25m3，設計壓力為常壓，設計溫度：150℃，直徑：600mm，高度1000mm，材質為304不銹鋼。分水器冷凝液成份為甲苯或二甲苯并夾帶少量樹脂和少量水。甲苯、二甲苯高度易燃，其蒸氣與空氣能形成爆炸性混合物，遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。甲苯、二甲苯蒸氣比空氣重，能在較低處擴散到相當遠的地方，遇火源會著火回燃和爆炸。若遇高熱，容器內壓增大，有開裂和爆炸的危險。流速過快，容易產(chǎn)生和積聚靜電。晨光樹脂公司員工在拆除分水罐連接的管道后，由于未進行吹掃、洗凈、置換等工序，分水器中尚殘存可燃性殘液。

經(jīng)查閱資料、人員詢問等取證，并邀請行業(yè)專家進行分析，事故調查組對該起事故原因和性質分析認定如下：

（一）事故直接原因

1.死者曹汝榮安全意識淡薄，對風險因素認識不足，在進行作業(yè)前未對裝置進行清洗、置換、分析，切割完支架后任由分水器從二樓鋼平臺掉落至地面，強烈震動引燃分水罐內可燃性殘液，引發(fā)火災導致其死亡。

（二）事故間接原因

1.現(xiàn)場安全風險管理缺失、特殊作業(yè)管理流于形式。晨光樹脂公司在關閉實施階段未對特殊作業(yè)進行有效的安全管理，特殊作業(yè)方案的制定、審批及對作業(yè)環(huán)境的分析、檢測檢驗均未按要求實施，作業(yè)人員的相關資質未審核，監(jiān)護人員也未落實?，F(xiàn)場管理人員未認真檢查、督促作業(yè)人員按要求落實個人防護措施和使用防爆工具；相關管理人員在明知特殊作業(yè)多處防護措施未落實的情況下，未及時要求停止作業(yè)。

2.晨光樹脂公司未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。其委托的對化工設備、裝置進行拆除的承包商不具備相關資質，與外包單位未簽訂承包合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對外來作業(yè)人員進行安全教育培訓和技術交底，應對施工單位進行的安全監(jiān)督也未落實。在更改外包單位的情況下，未及時修訂、報備關閉實施方案。

3.成良機械廠經(jīng)營者徐成良未做好人員定編、定崗、定責工作，安排無有效的特種作業(yè)操作證人員進行切割作業(yè)。未制定崗位安全操作規(guī)程，作業(yè)前未按照有關規(guī)定制定作業(yè)方案，僅對從業(yè)人員進行口頭的安全教育培訓。未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未定期排查事故隱患，也未能為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品。

（三）事故性質

經(jīng)調查認定，晨光樹脂公司“9·20”灼燙事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定和建議處理意見

經(jīng)調查取證和事故原因分析，事故調查組認為這是一起生產(chǎn)安全責任事故，提出對有關責任人員和單位的處理意見如下：

1.曹汝榮安全意識淡薄，對風險因素認識不足，未持有效的特種作業(yè)操作證即上崗作業(yè)，切割作業(yè)操作不當，對本起事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2.晨光樹脂公司安全員沈國全現(xiàn)場管理不到位，未及時排查出生產(chǎn)安全事故隱患，未制止違反操作規(guī)程的行為，對本起事故的發(fā)生負有管理責任，建議晨光樹脂公司按公司內部獎懲規(guī)定予以處理。

3.晨光樹脂公司主要負責人黃天興未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故的發(fā)生負有管理責任，建議常州市新北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法予以處理。

4.晨光樹脂公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，未按照《常州市新北區(qū)安全關閉化工企業(yè)實施意見》的要求對關閉實施階段的外包作業(yè)進行有效的安全管理，未審核承包單位的資質及特種作業(yè)人員持證上崗情況，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未對外來作業(yè)人員進行安全教育培訓和技術交底，對本起事故的發(fā)生負有管理責任，建議常州市新北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法予以處理。

5.成良機械廠經(jīng)營者徐成良未建立、健全安全生產(chǎn)責任制，未履行承包方的安全生產(chǎn)職責，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故的發(fā)生負有管理責任，鑒于成良機械廠為個人經(jīng)營，建議常州市新北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法予以處理。

七、事故整改和防范措施建議

(一)晨光樹脂公司應深刻反思，舉一反三，根據(jù)事故原因和事故教訓分析，落實安全生產(chǎn)主體責任，牢固樹立安全第一的理念，采取嚴格的防范措施，確保安全關閉，堅決防止在關閉過程中發(fā)生生產(chǎn)安全事故。要組織企業(yè)員工、外來施工等人員學習、掌握各類關閉實施方案的技術要領和相關化學品安全知識，切實提高操作技能、應急處置能力和事故防范意識。在施工前對受委托單位的拆除作業(yè)進行安全技術交底，并對拆除過程進行安全監(jiān)督。動火、進罐（塔）、登高等危險性作業(yè)必須落實作業(yè)安全措施，按規(guī)定辦理批準手續(xù)，危險廢物和特種設備必須履行規(guī)范手續(xù)進行安全處置。切實加強關閉實施階段各環(huán)節(jié)的安全管理，系統(tǒng)置換、清洗必須全面徹底并檢測合格。

（二）成良機械廠要認真完善并嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，做好人員定編、定崗、定責工作，對從業(yè)人員進行定期安全教育培訓并做好書面記錄。加強安全風險分級管控和隱患排查治理，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，保障生產(chǎn)安全。完善落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，確保所有安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程的完善和執(zhí)行，對作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)的行為及時制止，確保作業(yè)現(xiàn)場安全。

（三）薛家鎮(zhèn)要按照《常州市新北區(qū)安全關閉化工企業(yè)實施意見》要求，采取有效措施，確?；て髽I(yè)的關閉關停、設施設備拆除等過程中的安全，切實履行相應職責。要幫助企業(yè)完善各類關閉實施方案，督促企業(yè)嚴格執(zhí)行安全關閉操作流程，確保關閉過程操作程序到位，安全處置規(guī)范徹底，不留隱患。要加強監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)企業(yè)未按規(guī)定的操作流程實施關閉，或者違反國家安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)規(guī)定擅自處置的，應責令其限期整改，情節(jié)嚴重的，應依法追究其法律責任。

（四）晨光樹脂公司、成良機械廠、薛家鎮(zhèn)自接到該事故調查報告之日起一個月內將相關整改情況報新北區(qū)安委會辦公室。