淄博市周村區(qū)社會福利托養(yǎng)康復中心“7.20”較大高處墜落事故調(diào)查報告
2014年7月20日8時，位于周村區(qū)大街街道辦事處和平社區(qū)的周村區(qū)社會福利托養(yǎng)康復中心建筑工地在鋼網(wǎng)架安裝時,發(fā)生一起高處墜落事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失430萬元。
??? 事故發(fā)生后，市政府成立了由分管副市長任組長，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市住建局、市總工會、周村區(qū)政府組成的事故調(diào)查組，并邀請市檢察院派員參加，對事故進行了調(diào)查?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：????
一、事故單位及建設項目概況
??? （一）建設單位
1.建設單位及工程概況
周村區(qū)大街街道辦事處和平社區(qū)居委會（以下簡稱“和平居委會”）。位于周村區(qū)和平路696號，張敬軍為居委會書記、主任。2011年4月，和平居委會決定建設周村區(qū)社會福利托養(yǎng)康復中心工程（以下簡稱“康復中心工程”）。
康復中心工程規(guī)劃用地面積2.118公頃，建筑面積46692平方米，總造價5808萬元。主要包括：康復樓和老年公寓1#、2#樓及鋼網(wǎng)架工程?？睖y單位為淄博恒瑞地質勘測有限公司,土建工程設計單位為山東匯智工程科技有限公司，鋼網(wǎng)架設計單位為山東天幕集團總公司。
康復中心工程頂部鋼網(wǎng)架結構，南北橫向42.5米,設計12網(wǎng)格;東西縱向48.2米,設計14網(wǎng)格,置于康復樓屋面頂部,距地面20米。采用吊裝和高空散裝相結合方式進行安裝。
2.建設項目審批情況
2011年4月18日，周村區(qū)發(fā)改局批復康復中心工程項目可行性研究報告。4月21日，周村環(huán)保分局審批工程項目環(huán)境影響報告。9月20日，市規(guī)劃局頒發(fā)建設用地規(guī)劃許可證。 2012年3月20日，市規(guī)劃局頒發(fā)建設工程規(guī)劃許可證。4月12日，周村區(qū)住建局頒發(fā)工程建設項目報建證。2013年4月11日，周村區(qū)園林管理局頒發(fā)城市綠化工程規(guī)劃許可證。6月9日，周村區(qū)建設工程質量安全監(jiān)督站出具建筑工程安全施工措施備案表。2014年6月12日，周村區(qū)政府頒發(fā)集體土地使用證。7月16日，周村區(qū)住建局頒發(fā)建筑工程施工許可證。???
3.工程招投標情況
2012年9月5日，和平居委會通過周村區(qū)建設工程招標辦公室，將康復中心工程中除鋼網(wǎng)架工程外的工程發(fā)包給中啟膠建集團有限公司,并簽訂施工合同。11月5日，通過周村區(qū)建設工程招標辦公室，將康復中心工程監(jiān)理發(fā)包給淄博建信工程建設項目管理有限公司，并簽訂監(jiān)理合同。2014年5月31日，和平居委會通過自行邀標方式，將鋼網(wǎng)架工程發(fā)包給山東天幕集團總公司第三分公司，并簽訂施工合同。
???（二）施工單位
1.土建工程施工單位
中啟膠建集團有限公司（以下簡稱“中啟膠建公司”）。位于膠州市福州南路92號，法定代表人張啟榮，為有限責任公司，成立于1999年11月，注冊資本3.18億元。具有房屋建筑工程施工總承包特級資質（A0014037028101-12/5），取得了建筑工程安全生產(chǎn)許可證（（魯）JZ [2005]020003-05），證照齊全有效。
2012年4月,進駐康復中心工程建筑工地。 9月5日，與和平居委會簽訂康復中心工程施工合同，合同包含土建、裝修、水電暖、外墻保溫等（不含鋼網(wǎng)架工程施工），合同總價4964.9萬元，劉杰任項目部經(jīng)理。9月10日，土建開始施工。
2.鋼網(wǎng)架施工單位
山東天幕集團總公司（以下簡稱“天幕公司”）。位于曲阜市林道路1號，集體所有制企業(yè)，法定代表人唐延俊，注冊資本2796萬元。具有建筑幕墻工程、鋼結構工程專業(yè)承包一級資質（B1042037088101)，建筑幕墻工程設計專項甲級資質(A137016521)，取得了建筑工程安全生產(chǎn)許可證（（魯）JZ [2011]080558-04)。
天幕公司第三分公司。位于周村區(qū)周隆路7300號1號樓301-306號，成立于2012年11月，系天幕公司分支機構，負責人謝孔波。2012年10月15日，天幕公司與謝孔波簽訂了承包經(jīng)營協(xié)議：謝孔波承包天幕公司第三分公司，所施工的工程資料必須向天幕公司備案，每年繳納承包費20萬元，經(jīng)營期限至2017年10月13日。
2014年5月，天幕公司第三分公司偽造天幕公司公章、法人印章和法人委托書等投標材料向和平居委會投標。5月31日，天幕公司第三分公司與和平居委會簽訂康復中心工程鋼網(wǎng)架施工合同，工程總價228.8萬元，劉金水任項目部經(jīng)理,無項目經(jīng)理資格證書。工程資料未向天幕公司備案。
3.鋼網(wǎng)架安裝人
鋼網(wǎng)架承包人楊承軍，系安微省霍邱縣臨水鎮(zhèn)張廟村人，暫住周村區(qū)和平花園，無安裝資質證書。
2014年7月14日，楊承軍與劉金水簽訂康復中心鋼網(wǎng)架工程施工勞務合同，楊承軍包人工、包輔材、包機具、包質量、包安全、包施工安裝,合同總價26.6萬元。
（三）監(jiān)理單位
淄博建信工程建設項目管理有限公司（以下簡稱“建信公司”）。位于周區(qū)站北路25號，法定代表人隋長賢，注冊資本100萬元，為有限責任公司，具有房屋建筑工程監(jiān)理乙級資質(E237004352-2/1)，經(jīng)營工程建設管理服務、工程監(jiān)理。
2012年9月6日，建信公司與和平居委會簽訂康復中心工程監(jiān)理合同，監(jiān)理金額103.6萬元，劉曉為總監(jiān)理工程師。
（四）鋼網(wǎng)架材料生產(chǎn)銷售單位
曲阜市和鑫源金屬科技有限公司（以下簡稱“和鑫源公司”）。位于曲阜市開發(fā)區(qū)南池中信科技園，法人代表耿桐宣，從事網(wǎng)架材料生產(chǎn)、銷售。
2014年4月18日，謝孔波與和鑫源公司簽訂加工承攬合同，和鑫源公司承攬加工康復中心鋼網(wǎng)架構件，合同總價26.4萬元。
???二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2014年7月18日上午，鋼網(wǎng)架工程施工人員在地面對鋼網(wǎng)架縱向2格、橫向11格的單元進行組裝。下午2時，用2臺不同型號吊車對已組裝好的鋼網(wǎng)架單元進行吊裝，先將鋼網(wǎng)架單元吊離地面0.5米，停留半小時后繼續(xù)起吊，將鋼網(wǎng)架單元一次提升至屋面頂端，對鋼網(wǎng)架單元調(diào)整安裝就位。
7月20日,鋼網(wǎng)架進行高空散裝。楊承軍安排4人在地面組裝桿件，楊立新、李偉、王玉猛、楊家偉4人到高空鋼網(wǎng)架上散裝作業(yè)。7時40分，開始從西側縱向第3格、南側橫向第1格進行高空散裝作業(yè)。8時左右，在進行南側橫向第2格安裝時，鋼網(wǎng)架坍塌，4名散裝作業(yè)人員隨同高空鋼網(wǎng)架整體墜落至地面，導致事故發(fā)生。
（二）事故救援情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打“120”急救電話。接到事故報告后，市委、市政府有關領導及市安監(jiān)、住建等部門，周村區(qū)委、區(qū)政府及區(qū)有關部門領導迅速趕赴現(xiàn)場全力組織開展救援，將4名傷者送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。
事故發(fā)生后，周村區(qū)政府與死者親屬商談善后處理事宜。7月29日，死者遺體在周村區(qū)殯儀館火化，善后處理工作結束。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
鋼網(wǎng)架工程違規(guī)招投標，天幕公司第三分公司違法組織施工；鋼網(wǎng)架所用的原材料及成品件不合格,使用部分不合格的螺栓、部分桿件壁厚遠低于鋼網(wǎng)架圖紙設計，使鋼網(wǎng)架承載力降低;鋼網(wǎng)架桿件與錐頭、封板的焊縫質量不滿足設計要求，部分鋼網(wǎng)架桿件僅進行點焊；未搭設支架安全防護設施。在高空散裝作業(yè)時,縱向（自西向東）第1格橫向（自南向北）第11格下方縱向橫桿和縱向第2格橫向9、10格之間下方橫向橫桿焊縫拉斷，使網(wǎng)架及散裝作業(yè)人員整體墜落,是導致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.天幕公司第三分公司法制觀念淡薄，主體責任不落實，安全管理混亂，鋼網(wǎng)架施工嚴重違法違規(guī)。
?? （1）違法招投標。第三分公司偽造天幕公司公章、法人代表印章和法人委托書等投標材料，對鋼網(wǎng)架工程違法投標。
（2）材料未報檢。施工材料未送檢，高強螺栓未進行表面硬度試驗，發(fā)現(xiàn)材料不合格繼續(xù)組織施工。
（3）違法違規(guī)施工。鋼網(wǎng)架工程發(fā)包給無資質的自然人；未取得建筑工程施工許可證，違法組織施工。
（4）安全管理混亂。項目部組織機構、安全管理制度不健全；項目部經(jīng)理無資格證書;未落實安全培訓教育和安全技術交底;配戴不合格的安全帽。
（5）天幕公司監(jiān)管缺失。對第三分公司疏于管理，未發(fā)現(xiàn)第三分公司違法違規(guī)行為并采取管理措施。
2.建信公司未落實安全監(jiān)理責任，對鋼網(wǎng)架工程疏于監(jiān)理，對違法違規(guī)行為和安全隱患制止不力。
（1）未落實監(jiān)理責任。對鋼網(wǎng)架工程施工單位無資質、構件材料未送檢、無施工組織設計等違法違規(guī)行為監(jiān)督檢查不力。
（2）未采取管理措施。發(fā)現(xiàn)康復樓及鋼網(wǎng)架工程未辦理報建手續(xù),未取得施工許可證 ,未采取有效措施制止,也未向建設行政主管部門報告。???
3.和平居委會違法組織施工，非法發(fā)包工程。
（1）違法組織施工。未辦理招投標、施工許可和安全質量備案手續(xù)，違法組織康復中心工程和鋼網(wǎng)架工程施工。
??? （2）非法發(fā)包工程。鋼網(wǎng)架工程未進行招投標，與無資質的天幕公司第三分公司簽訂施工合同。
4.周村區(qū)住建局監(jiān)管不力。未對建設單位無施工許可違法施工、鋼網(wǎng)架工程非法招標行為依法查處；未及時發(fā)現(xiàn)鋼網(wǎng)架工程非法建設并采取管理措施。
??? 5.周村區(qū)大街街道辦事處、周村區(qū)政府履行安全生產(chǎn)屬地管理責任不到位，督促指導安全生產(chǎn)工作不力，“打非治違”工作不徹底。
?? （1）周村區(qū)大街街道辦事處未落實屬地管理責任。未指導和平社區(qū)依法辦理建設手續(xù)、落實安全生產(chǎn)措施。
?? （2）周村區(qū)政府屬地管理責任落實不到位。督促指導安全生產(chǎn)工作不力，“打非治違”工作不徹底。
???（三）事故性質
經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故責任人及責任單位處理建議
（一）建議追究刑事責任
1.楊承軍，鋼網(wǎng)架安裝工程承包人。無資質承接工程，未進行安全教育和技術交底，冒險作業(yè)。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關依法追究刑事責任。
2.劉金水，鋼網(wǎng)架工程項目部經(jīng)理。偽造印章違法招投標；非法分包工程；施工材料未送檢；不合格桿件焊縫現(xiàn)場補焊投入使用。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關依法追究刑事責任。
3.謝孔波，天幕公司第三分公司經(jīng)理。無資質簽訂施工合同，未督促項目部制定施工方案，落實技術交底；網(wǎng)架材料未報檢。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關依法追究刑事責任。
4.劉曉，建信公司康復中心工程總監(jiān)理工程師。未履行監(jiān)理職責，未制止康復中心工程無許可證施工；對鋼網(wǎng)架工程材料未送檢、無施工方案冒險施工等行為未采取管理措施。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關依法追究刑事責任。??
5.和鑫源公司。生產(chǎn)銷售不合格鋼網(wǎng)架材料，鋼網(wǎng)架材料出廠前未報檢。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌生產(chǎn)、銷售偽劣商品罪，建議司法機關依法追究責任。?
（二）建議給予黨紀、政紀處分人員
1.趙興燁，中共黨員，和平居委會黨委副書記，康復中心工程負責人。作為建設項目負責人，未按規(guī)定及時辦理招投標和施工許可手續(xù)，擅自組織開工建設。對事故發(fā)生負有主要領導責任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十一條規(guī)定，給予其撤銷黨內(nèi)職務處分。
2.張敬軍，中共黨員，和平居委會黨委書記、主任。作為建設項目單位主要負責人，未及時督促辦理相關手續(xù)，擅自組織開工建設。對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十一條規(guī)定，給予其黨內(nèi)警告處分；并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款之規(guī)定，由淄博市安監(jiān)局對其處罰。
3.韋其水，周村區(qū)住建局質安站市政工程質量安全監(jiān)督科副科長，負責該項目安全監(jiān)督。對康復中心工程無施工許可違法施工雖下達整改通知書，但未采取有效措施督促整改。對事故發(fā)生負有重要責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，給予其行政記過處分。
4.朱斌，周村區(qū)住建局質安站站長。對建筑質量安全監(jiān)督工作領導、指導、督辦不力，未督促監(jiān)管人員及時查處康復中心工程非法違法行為。對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，給予其行政警告處分。
5.周玉柱，周村區(qū)住建局建管處處長。未對建設單位鋼網(wǎng)架工程非法招標行為依法查處；發(fā)現(xiàn)康復中心工程無施工許可違法施工，以罰代管；未發(fā)現(xiàn)鋼網(wǎng)架工程非法施工。對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，給予其行政警告處分。
6.郭友東，周村區(qū)住建局副局長，分管質安站工作。未督促質安站及時查處康復中心工程非法違法建設行為并采取管理措施。對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，給予其行政警告處分。
7.潘國興，大街街道辦事處副主任，分管城建工作。未督促和平社區(qū)依法辦理建設手續(xù)，管理責任未落實到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，給予其行政警告處分。
8.周強, 大街街道辦事處主任。未督促城建部門落實屬地監(jiān)管責任，督促和平社區(qū)辦理建設手續(xù)。對事故發(fā)生負有領導責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，給予其行政警告處分。
9.汪德江，中共黨員，大街街道辦事處書記。未督促分管領導和部門落實屬地監(jiān)管責任，督促和平社區(qū)辦理建設手續(xù)。對事故發(fā)生負有領導責任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十一條規(guī)定，給予其黨內(nèi)警告處分。
（三）建議行政處罰及問責人員
1.隋長賢，建信公司法人代表。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對總監(jiān)及監(jiān)理人員未履職職責導致事故發(fā)生負有重要領導責任。建議移交住建部門另案處理。
2.唐延俊，天幕公司法定代表人。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對第三分公司非法投標工程、非法分包工程等未落實管理責任。對事故發(fā)生負有領導責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款之規(guī)定，由淄博市安監(jiān)局對其處罰。
（四）建議行政處罰及問責單位
1.天幕公司第三分公司。非法分包工程；施工材料報未報檢；未落實技術交底和安全教育，無施工方案，冒險作業(yè)。對事故發(fā)生負有主要責任。建議由周村區(qū)工商分局依法吊銷其營業(yè)執(zhí)照。
2.建信公司?？祻椭行墓こ虩o證施工未制止；對鋼網(wǎng)架工程施工單位無資質、構件材料未送檢、無施工方案等違法行為未采取監(jiān)理措施。對事故發(fā)生負有重要責任。建議由住建部門按法定程序取消其房屋建筑工程監(jiān)理資質。
3.天幕公司。未落實管理責任，對第三分公司監(jiān)管缺失，未及時發(fā)現(xiàn)第三分公司違法違規(guī)行為并采取管理措施。對事故發(fā)生負有重要責任。建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第二項之規(guī)定，由淄博市安監(jiān)局對其處罰。
4.中啟膠建公司。無施工許可違法施工，交叉作業(yè)未簽安全管理協(xié)議并指定專人檢查協(xié)調(diào)。對事故發(fā)生負有責任。建議移交住建部門另案處理。
5.和平居委會。未辦理土建、鋼網(wǎng)架工程招投標手續(xù)、安全和質量備案手續(xù)及施工許可手續(xù)，違法組織項目施工。對事故發(fā)生負有主要責任。建議向周村區(qū)大街街道辦事處作出深刻檢查。
6.周村區(qū)住建局。開展“打非治違”工作不力，未對建設單位無施工許可違法施工、鋼網(wǎng)架工程非法招標行為依法查處；未及時發(fā)現(xiàn)鋼網(wǎng)架工程非法建設并采取管理措施。對事故發(fā)生負有重要責任。建議向周村區(qū)政府作出深刻檢查。
7.大街街道辦事處。未指導和平社區(qū)依法辦理建設手續(xù)、落實安全生產(chǎn)措施。對事故發(fā)生負有重要責任。建議向周村區(qū)政府作出深刻檢查。
8.周村區(qū)政府。未認真落實安全生產(chǎn)責任制，組織領導“打非治違”工作不力，對有關職能部門安全監(jiān)管工作指導督促檢查不力，對轄區(qū)內(nèi)非法建設查處不力。對事故發(fā)生負有責任。建議向淄博市政府作出深刻檢查。
???六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓，落實“四不放過”原則，切實做好今后的安全生產(chǎn)工作，防止類似事故發(fā)生，提出如下整改措施和
建議：
（一）和平社區(qū)要加強建設工程管理。立即解除與天幕公司第三分公司鋼網(wǎng)架承包合同；嚴格履行建設項目各項審批備案手續(xù)，依法辦理招投標，從源頭上防范安全事故。
（二）各工程建設單位要落實工程管理制度。要依法辦理招投標、施工許可和安全質量備案手續(xù)；嚴格審查施工單位資質，堅決杜絕違法招投標，擅自組織施工等非法違法行為，從落實制度上防范安全事故。
（三）各施工單位要加強工程安全管理。嚴禁無資質、超范圍承攬工程，嚴禁違法轉包、分包工程；建立完善各項管理制度，強化作業(yè)現(xiàn)場管理，確保生產(chǎn)安全。
（四）各工程監(jiān)理單位要嚴格履行安全監(jiān)理職責。嚴格審查施工單位資質及管理人員資格，督促施工單位落實安全制度，發(fā)現(xiàn)重大隱患及時向建設行政主管部門報告。
（五）住建部門要加強安全監(jiān)管。深入開展建筑市場大檢查大整頓活動，嚴厲打擊非法違法建設行為，嚴格落實關閉取締、嚴厲追責的打擊措施，進一步規(guī)范建筑市場秩序。
（六）周村區(qū)政府要認真落實安全生產(chǎn)責任制。深入開展“打非治違”活動，督促職能部門加強安全監(jiān)管，及時消除各類事故隱患，有效防范各類生產(chǎn)安全事故。