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武岡市晏田鄉(xiāng)蕉林村“12·18”非法生產(chǎn)爆竹較大火藥爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2014年12月18日10時(shí)50分,湖南省邵陽(yáng)市武岡市安樂(lè)鄉(xiāng)東莊村村民熊?chē)?guó)生夫婦在武岡市晏田鄉(xiāng)蕉林村4組村民周維國(guó)家中非法組織生產(chǎn)爆竹過(guò)程中發(fā)生一起較大火藥爆炸事故,導(dǎo)致4人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失38萬(wàn)元。
??? 事故發(fā)生后,省委省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視。省、市各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出指示批示,要求全力開(kāi)展救援工作,千方百計(jì)救治傷員,盡快查明事故原因,依法嚴(yán)肅處理,深刻吸取事故教訓(xùn),切實(shí)加強(qiáng)對(duì)煙花爆竹等易燃易爆物品安全生產(chǎn)監(jiān)管,嚴(yán)防類(lèi)似事故發(fā)生。國(guó)務(wù)院安委辦于2014年12月25日對(duì)本次事故下發(fā)了跟蹤督辦通知書(shū),湖南省安委辦于2014年12月30日對(duì)本次事故掛牌督辦。武岡市政府接到事故報(bào)告后立即啟動(dòng)事故應(yīng)急救援預(yù)案,迅速開(kāi)展事故救援和善后處理等工作。
??? 依據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令493號(hào))的規(guī)定,2014年12月19日,邵陽(yáng)市人民政府批準(zhǔn)成立了武岡市晏田鄉(xiāng)蕉林村“12·18” 非法生產(chǎn)爆竹較大火藥爆炸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”),邵陽(yáng)市安監(jiān)局、邵陽(yáng)市監(jiān)察局、邵陽(yáng)市公安局、邵陽(yáng)市總工會(huì)、武岡市人民政府等單位派員組成事故調(diào)查組,事故調(diào)查組依法邀請(qǐng)邵陽(yáng)市人民檢察院派員參加事故調(diào)查。
??? 事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析和反復(fù)論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí),針對(duì)事故的原因及暴露出的問(wèn)題,提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。
??? 一、基本情況
??? (一)非法生產(chǎn)情況
??? 熊?chē)?guó)生、潘雪梅夫婦2014年10月份在武岡市安樂(lè)鄉(xiāng)從事爆竹非法生產(chǎn),因政府打擊,于2014年12月份流竄至該市晏田鄉(xiāng)蕉林村四組周維國(guó)家中組織生產(chǎn)。雇傭熊細(xì)梅、許世連、劉香姣三人,每天熊?chē)?guó)生用三輪摩托車(chē)接送作業(yè)人員上下班,八點(diǎn)開(kāi)始作業(yè),下午五點(diǎn)鐘收工。熊?chē)?guó)生等五人均未在該房屋住宿。
??? 熊?chē)?guó)生安排熊細(xì)梅和許世連在房屋東側(cè)一樓插引,劉香姣負(fù)責(zé)封口和成品打包裝車(chē),熊?chē)?guó)生本人在房屋西側(cè)一樓和藥裝藥,潘雪梅負(fù)責(zé)搬運(yùn)空餅和裝填好的藥餅,許世連負(fù)責(zé)插引和幫助熊?chē)?guó)生稱料及和藥裝藥。
??? (二)作業(yè)場(chǎng)所情況
??? 2014年11月中旬,熊?chē)?guó)生先后三次到武岡市晏田鄉(xiāng)焦林村四組找到周維國(guó)及其家屬協(xié)商租用其老住宅事宜,12月初周維國(guó)同意將其老住宅出租給熊?chē)?guó)生用于生產(chǎn)爆竹(租金每月100元),但未簽訂租房協(xié)議,熊?chē)?guó)生于12月8日開(kāi)始組織生產(chǎn)。
??? 周維國(guó)的老住宅坐北朝南,東邊是一條機(jī)耕道,西邊緊鄰其弟周維光二層磚瓦房;南邊是空坪與竹林,穿過(guò)竹林是三間磚瓦房,低于周維國(guó)屋3.8m;北邊為土坎,該老住宅2012年后一直空置,東西兩邊為臥室,樓頂鋪設(shè)木地板,中間堂屋樓層為水泥板,堂屋神龕后是通向二樓的樓梯間。熊?chē)?guó)生租用后,考慮到電路不安全,將照明電路拆除,遇到陰雨天則使用礦燈用于照明。
??? 熊?chē)?guó)生租用該住宅后,整修了東邊的機(jī)耕道,接通至水泥村道,該村道與219省道相通。熊?chē)?guó)生利用東邊臥室用于插引、存放原材料和成品,西邊臥室裝藥,中間堂屋存放空筒,二樓用于生產(chǎn)作業(yè)人員就餐,人員做飯采用煤球火。
??? (三)有關(guān)單位和部門(mén)監(jiān)管情況
??? 1.晏田鄉(xiāng)人民政府(以下簡(jiǎn)稱晏田鄉(xiāng)政府)
??? 晏田鄉(xiāng)政府是負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)打擊非法生產(chǎn)爆竹工作的責(zé)任主體,對(duì)本轄區(qū)內(nèi)非法生產(chǎn)爆竹行為進(jìn)行打擊,并取締關(guān)閉到位,黨政負(fù)責(zé)人胡建飛負(fù)總責(zé),分管安全工作的副鄉(xiāng)長(zhǎng)夏群芳具體負(fù)責(zé)抓落實(shí),安監(jiān)站負(fù)責(zé)人劉師輝負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查本轄區(qū)內(nèi)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理工作,并具體負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的日常工作。經(jīng)調(diào)查:該鄉(xiāng)政府在打擊非法生產(chǎn)爆竹工作中沒(méi)有認(rèn)真履行其主體責(zé)任,對(duì)所屬片區(qū)、村落開(kāi)展煙花爆竹“打非”工作流于形式,“打非治違”工作機(jī)制不完善。未按《湖南省“六打六治”打非治違專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作方案》(湘政辦明電〔2014〕105號(hào))等文件要求,認(rèn)真開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患大排查、大整治專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管不到位的責(zé)任。
??? 2.武岡市公安部門(mén)
??? 武岡市公安局及下屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)爆竹運(yùn)輸、燃放的管理,組織對(duì)沒(méi)收的爆竹進(jìn)行銷(xiāo)毀和處置,對(duì)非法違法生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存爆竹等違法犯罪活動(dòng)依法進(jìn)行打擊。經(jīng)調(diào)查,武岡市公安部門(mén)對(duì)安全生產(chǎn)重視程度不夠,打非工作中未認(rèn)真履行職責(zé),沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)《湖南省“六打六治”打非治違專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作方案》(湘政辦明電〔2014〕105號(hào))等文件和法律法規(guī)要求,對(duì)非法生產(chǎn)的打擊力度不夠,對(duì)非法生產(chǎn)制造火藥源頭未認(rèn)真組織調(diào)查,致使安全隱患在鄉(xiāng)村長(zhǎng)期存在。安樂(lè)鄉(xiāng)派出所對(duì)熊?chē)?guó)生2014年10月非法組織生產(chǎn)爆竹一案立案調(diào)查工作不嚴(yán)格,對(duì)熊?chē)?guó)生違法犯罪行為未依法處理到位,導(dǎo)致熊?chē)?guó)生、潘雪梅夫婦繼續(xù)在晏田鄉(xiāng)蕉林村組織爆竹非法生產(chǎn),最后釀成事故發(fā)生,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任。
??? 3.武岡市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局
??? 武岡市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(以下簡(jiǎn)稱武岡市安監(jiān)局)負(fù)責(zé)煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)監(jiān)督管理,參與打擊煙花爆竹非法違法經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。經(jīng)調(diào)查,武岡市安監(jiān)局參與打擊煙花爆竹非法生產(chǎn)工作力度不夠,專(zhuān)項(xiàng)整治工作不力,督促、指導(dǎo)全市打非治違工作措施不力,特別是對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實(shí)煙花爆竹“打非”主體責(zé)任監(jiān)督檢查不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任。
??? 4.武岡市人民政府煙花爆竹“打非”辦(以下簡(jiǎn)稱“打非”辦)
??? 根據(jù)武岡市政府的統(tǒng)一部署安排,成立了煙花爆竹“打非”領(lǐng)導(dǎo)小組,毛善文任組長(zhǎng)。下設(shè)“打非”辦,并于2014年10月正式掛牌成立,由政府辦、公安、安監(jiān)、工商等部門(mén)派人參加,下設(shè)有辦公室主任、指導(dǎo)員等職,具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)儲(chǔ)存煙花爆竹行為的綜合整治及專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的組織和開(kāi)展。經(jīng)調(diào)查,“打非”辦未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“打非”主體責(zé)任,安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位,對(duì)全市煙花爆竹行業(yè)安全管理和隱患排查治理工作督促指導(dǎo)不力;對(duì)“打非”辦的成立政府沒(méi)有文件批復(fù),只有會(huì)議記錄,職責(zé)不明,任務(wù)不清,“打非”辦工作人員均為兼職,致使全市煙花爆竹非法生產(chǎn)的行為在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)(村)長(zhǎng)期存在,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
??? 二、 事故經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置和善后處理情況
??? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??? 2014年12月18日,熊?chē)?guó)生、潘雪梅夫婦雇傭熊細(xì)梅、許世連、劉香姣三人租用閑置民房生產(chǎn)爆竹,上午10時(shí)50分,潘雪梅在搬運(yùn)藥餅過(guò)程中,發(fā)生燃燒爆炸。
??? (二)事故應(yīng)急處置情況
??? 事故發(fā)生后,武岡市全力以赴搶救傷員,安排專(zhuān)人切實(shí)作好善后處理和維穩(wěn)工作,武岡市人民政府立即啟動(dòng)事故應(yīng)急救援預(yù)案,公安、安監(jiān)、消防等部門(mén)和晏田鄉(xiāng)政府有關(guān)人員及120急救隊(duì)伍趕赴現(xiàn)場(chǎng),10時(shí)53分,武岡市消防大隊(duì)接到報(bào)警,立即出動(dòng)三臺(tái)消防車(chē)輛,于11時(shí)13分到達(dá)晏田鄉(xiāng)蕉林村四組事故現(xiàn)場(chǎng)。分管安全的常務(wù)副市長(zhǎng)接到事故報(bào)告后,立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮搶險(xiǎn)救援,并調(diào)動(dòng)挖掘設(shè)備配合消防部門(mén)搜救傷員。
??? 事發(fā)后省安監(jiān)局、邵陽(yáng)市安監(jiān)局分別派員趕赴現(xiàn)場(chǎng),指導(dǎo)事故處置和善后工作。通過(guò)搜救,在事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)熊?chē)?guó)生、潘雪梅、熊細(xì)梅、許世連等4人已經(jīng)死亡,劉香姣受傷。傷者劉香姣被緊急送往武岡市人民醫(yī)院救治,身體狀況穩(wěn)定。事故應(yīng)急救援工作于18日15時(shí)13分結(jié)束。
??? (三)事故善后處置情況
??? 事故發(fā)生發(fā)后,武岡市政府成立了善后處理小組,經(jīng)與遇難人員家屬協(xié)商,善后工作得到妥善處理,當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序穩(wěn)定。
??? 三、事故發(fā)生原因及性質(zhì)
??? (一)事故直接原因
??? 熊?chē)?guó)生、潘雪梅非法組織爆竹生產(chǎn),潘雪梅在搬運(yùn)爆竹半成品經(jīng)過(guò)堂屋時(shí)操作不當(dāng),引起燃燒爆炸。
??? (二)事故間接原因
??? 1.相關(guān)人員為非法生產(chǎn)提供便利條件。周維國(guó)出租房屋給熊?chē)?guó)生是用于非法生產(chǎn)爆竹;程興友、楊姣嶼違法向熊?chē)?guó)生提供原材料氯酸鹽(低鉀)和空筒,支持其非法生產(chǎn)。
??? 2.蕉林村委安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。蕉林村民委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱蕉林村委)開(kāi)展打擊非法生產(chǎn)煙花爆竹宣傳教育工作不到位,沒(méi)有嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)責(zé)任制要求積極開(kāi)展非法生產(chǎn)線索摸排,未對(duì)非法生產(chǎn)農(nóng)村家庭式作坊進(jìn)行地毯式的全面排查,排查工作不細(xì)致,不到位。