??????? 2009年11月24日，蘭州西機務段SS1型582機車，司機宋永亮，學習司機劉建軍，擔當樞紐內環(huán)夜班小運轉列車牽引任務。11月25日2時10分石崗站開行45050次（編組：41—2437—46.1），3時01分到達蘭西到達場6道停車，3時07分摘頭，3時15分單機進入走行線停車，3時40分D170調車信號開放后，3時46分經走行線去下發(fā)場轉場作業(yè)時，越過關閉的調車信號機，擠壞3185號道岔，構成鐵路交通一般D3類事故。

??????? 該機班蘭西到達場轉上發(fā)場轉線作業(yè)過程中，乘務員精神不振，間斷了望，越過關閉的調車信號機，擠壞道岔，構成鐵路交通一般D3事故。

1.此次事故發(fā)生在“11.10”事故時隔半月發(fā)生的又一起了望事故，暴露出蘭西機務段在解決乘務員運行間斷了望問題，辦法不多、措施不力，吸取教訓不深刻。

2.該機班有章不循，作業(yè)標準不執(zhí)行，二人互控走形式，嚴重違反《技規(guī)》224條第3款和《操規(guī)》55條：“時刻注意確認信號，不間斷進行了望，認真執(zhí)行呼喚應答制度，正確及時地執(zhí)行信號顯示的要求”；轉場作業(yè)過程中精力不集中，不執(zhí)行調車信號確認一架、呼喚一架、通過一架的確認制度，間斷了望，盲目運行，造成擠壞3185號道岔。

3.蘭西機務段6月下旬將內環(huán)固定交路與南線交路混跑后，只考慮到出入庫走行徑路一樣，卻忽視了轉場作業(yè)過程中蘭西車站不執(zhí)行聯(lián)控、轉場徑路不固定這一關鍵環(huán)節(jié)排查不清，制定措施針對性不強，添乘和數(shù)據分析重點又始終側重于專調機車，而忽視了作業(yè)量相對較少的內環(huán)機車，造成了擔當內環(huán)乘務員對轉場走行徑路不熟悉。

4. 執(zhí)乘機班違反《蘭州鐵路局調車作業(yè)安全措施》（蘭鐵機函〔2007〕415號）調車作業(yè)“雙憑證”確認卡死制度。在蘭西車站長期不執(zhí)行調車聯(lián)控的情況下，又不確認信號，臆測行車，擠壞道岔。

5.蘭西機務段對監(jiān)控裝置數(shù)據、語音數(shù)據分析不重視，數(shù)據分析走形式，造成安全信息資源浪費，管理依據丟失，關鍵作業(yè)環(huán)節(jié)失控。經查實該段9月20日產生監(jiān)控數(shù)據2396條、10月20日2246條、11月20日2053條，而該段日勤分析實行四班制，每班一名分析員，卻要承擔1100—1200條數(shù)據分析工作量，平均分析一條數(shù)據40秒鐘，實地測量簡單的檢索一條數(shù)據操作需要20秒鐘，登記記錄需要30秒鐘，50—60秒才能完成一條數(shù)據的檢索，因此以目前日班完成檢索分析的量數(shù)測算，檢索分析存在走形式無法為管理提供正確依據，難以保證分析質量；且干部逐級復核制度沒有落實，量化任務未完成，造成了監(jiān)控裝置數(shù)據信息資源大量丟失。

6.蘭西運用車間對指導司機月度評價考核機制不落實，造成了指導司機添乘質量、數(shù)據分析質量不高，工作主動性不強，對包保機班人員思想動態(tài)、業(yè)務技能、標準化作業(yè)落實等方面心中無數(shù)，關鍵人的管理流于形式。